医疗机构监督检查记录表.doc

医疗机构监督检查记录表 医疗机构名称 执 业 范 围 执 业 方 式 许可证编号 检 查 时 间 注 册 地 址 制剂许可证编号 检 查 内 容 检 查 情 况 机 构 证 照 情 况 1、是否有医疗机构执业许可证 □ 2、有无超范围使用药品情况 □ 3、是否有制剂许可证 □ 4、是否有无证配制制剂情况 □ 5、是否有营业执照 □ 机 构 与 人 员 1、是否建立质量管理机构或确定质量管理人员 □ 药品质量管理负责人是否具有相应的学历或专业技术职务 □ 药品调剂人员是否具有相关规定的学历、专业技术职务 □ 是否制定相应的药品使用质量管理制度和技术规范 □ 5、药品从业人员是否参加了法规、业务知识培训 □ 6、药品从业人员是否每年进行了健康检查 □ 设 施 设 备 1、是否具有与药品使用相适应的场所、设备、仓储设施、卫生环境 □ “五防”设施是否齐全 □ 特殊药品是否有贮存专柜 □ 药品调配的计量器具是否定期校验并做好记录 □ 设备的运转是否正常 □ 温湿度记录是否真实完整 □ 设备的使用保养记录是否真实完整 □ 购 进 验 收 1、药、械的购进渠道是否正规 □ 是否有合法有效的购进票据 □ 使用的药、械是否取得批准证明文件 □ 能否提供供货方的相关证照资料 □ 使用的药、械说明书和标签是否符合要求 □ 进口的药、械有关资料是否齐全 □ 国家规定的血液制品、生物疫苗是否有批签发合格证 □ 药、械的购、进记录是