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个人意外伤害医疗费用保险条款（互联网）

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(众安在线)(备-医疗保险)【2021】(主)097号

第一部分总则

第一条合同构成

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或其他保险凭证、批单等组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面形式。

第二条合同成立与生效

投保人提出保险申请，经保险人（释义一）同意承保，本合同成立。

第三条投保人

本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。

第四条被保险人

除本合同另有约定外，凡初次投保时年龄在出生满30天以上（已健康出院）至100周岁（释义二）、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人均可作为本合同的被保险人。

第五条受益人

除本合同另有约定外，本合同保险金的受益人为被保险人本人。

第二部分保障内容

第六条保险责任

在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害（释义三）事故，在中华人民共和国（不包括香港、澳门、台湾地区）境内的医院（释义四）接受门急诊或住院（释义五）治疗，保险人对于被保险人每次实际支出的必需且合理的医疗费用（释义六），在扣除本合同约定的免赔额后，按照约定的给付比例给付意外伤害医疗费用保险金。免赔额和给付比例由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

保险期间届满被保险人治疗仍未结束的，保险人继续承担保险金给付责任，除另有约定外，住院治疗者最长延至本合同满期日后第三十日（含）止，门诊治疗者最长延至本合同满期日后第十五日（含）止。

在保险期间内，被保险人不论一次或多次门急诊或住院治疗，保险人均按上述约定承担给付保险金的责任，但保险人累计给付的金额以本合同载明的保险金额为限。当累计给付金额达到保险金额时，本合同终止。

第七条补偿原则和赔付标准

（一）被保险人如果已从其它任何途径（包括农村合作医疗保险、基本医疗保险、公费医疗、任何第三方个人或工作单位、保险人在内的任何商业保险机构、政府机构或者社会福利机构等）获得医疗费用补偿，保险人以保险金额为限，对被保险人获得补偿后的医疗费用的余额按照本附加险合同约定给付保险金，即被保险人从包括本附加合同在内的各种途径获得的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。社会医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。

（二）根据被保险人是否已从社会医疗保险中获得补偿，保险人可设置不同的赔付标

准。具体由投保人和保险人在投保时约定，并在本合同中载明。

第三部分责任免除

第八条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的或发生如下列明的医疗费用，保险人不承担保险金给付责任：

（一）非因意外伤害事故而发生的治疗；

（二）投保人对被保险人的故意杀害或故意伤害；

（三）被保险人故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或被政府依法拘禁或入狱期间；

（四）被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（五）被保险人故意自伤或因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀；

（六）被保险人酒后驾驶（释义七）、无有效驾驶证驾驶（释义八）或者驾驶无有效行驶证（释义九）的机动交通工具；

（七）被保险人受酒精或毒品的影响，或未遵医嘱，擅自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

（九）交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

（十）被保险人在不符合本合同约定的医院就诊所发生的医疗费用；

（十一）被保险人患精神性疾病（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）分类为精神和行为障碍的疾病）；

（十二）被保险人患遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体异常（依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD10）确定）；

（十三）被保险人怀孕（含宫外孕）、流产、分娩（含剖腹产）、避孕、绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕及由此导致的并发症；

（十四）牙科疾病及相关治疗，视力矫正手术，但因意外所致的不受此限；

（十五）被保险人因预防、康复、保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用；购置眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

（十六）被保险人从事职业运动或可获得报酬的运动或竞技，在训练或比赛中受伤；

（十七）被保险人从事或参加高风险运动，如：潜水（释义十）、滑水、冲浪、赛艇、漂流、跳伞或其他高空运动、蹦极、乘坐或驾驶商业民航班机以外的飞行器、攀岩（释义十一）、攀登海拔3500米以上的独立山峰、滑雪、武术（释义十二）、摔跤、马术、赛马、赛车、特技表演（