护理不良事 件分析讲课.ppt

善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。 模板来自于 / * 模板来自于 / * 模板来自于 * 模板来自于 / * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 / * 模板来自于 * 2014年护理不良事件分析 消化一科 姜艳 1 2014年护理不良事件整体分析 2 代表性护理不良事件具体分析 3 护理不良事件防范及持续改进措施 重点内容 医院感染 问题 职业安全 问题 仪器故障 护理病案 记录不完善 患者及家属 不满意 失误或技术 不到位 患者受伤 给药错误 护理风险 识别 危机四伏 吉凶祸福皆有预兆 　冰山一角：指所暴露出来的只是事物的一小部分 9/10的冰都在水下 一角只有总体积的1/10 我国文献显示 护理不良事件发生率 2.9～16.6％ 用药错误 14.9～28.2% 跌倒坠床 20% 皮肤压伤 2.5～11.6％ 非计划性拔管 1.胸腔引流管拔脱率 3.8% 2.气管插管拔脱率 3～22.5% 全球关注病人安全 每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件 20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件 每年几千万患者残疾甚至死亡 每年医疗费用增涨高达几百亿美金 国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免 全球关注病人安全 2015年消化一科护理不良事件汇总整体分析 01 1月---5月汇总分析 分类 项目 1月份 3月份 5月份 7月份 件数 百分比 件数 百分比 件数 百分比 件数 百分比 事件 分级 三级事件 1 14.28%　 1 14.28%　 3 42.85%　 2 28.57%　 合计﹙7﹚ 1 　 1 　 3 　 2 　 当事人工作年限 7-10年 1 14.28% 3年以下 6 85.71% 2014年1月---12月护理不良事件汇总分析 2014年1月---12月护理不良事件汇总分析 分类 项目 1月份 3月份 5月份 7月份 件数 百分比 件数 百分比 件数 百分比 件数 百分比 给药 错误 5起 给药患者身份识别错误 1 1 给药品名 错误 　 　 　 　 1 　 给药剂量 错误 1 　 　 　 　 给药时间 错误 　 　 　 1　 　 　 管道 滑脱 深静脉置管滑脱 1 坠床 患者坠床 1 2014年心血管病科一病区上报护理不良事件：7起 2014年与2013年护理不良事件数量季度对比 1 经 对比分析显示：1—5月为护理不良事件多发期 2014年与2013年护理不良事件当事人工作年限对比 对比显示：2014年工作3年以下护士为护理不良事件高发人群 人员结构 学历构成 发生时间 护师：1人， 护士：4人， 其中新护士1人，帮工护士1人， 1名护士发生两起不良事件1人。 轮转生：1人。 中专护士：3人 大专护士：2人 本科护士：1人 白班：6例 晚班：1例 2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员结构和时间 2014年心血管病科一病区发生护理不良事件的人员构成及时间 2014年心血管病科一病区发生护理不良事件根因分析 2014年心血管病科一病区代表性护理不良事件具体分析 02 给药剂量错误1起 给药错误 给药时间错误1起 给药身份识别错误2起 给药品名错误1起 2014年护理不良事件发生最多类别：5起给药错误 01 给药剂量错误 经过：2014年1月15日下午17:40护士由于对医嘱没有严格执行三查七对和对特殊治疗药物剂量的不熟悉，将26床韩劳智，男，49岁，医嘱低分子肝素钠注射液0.6毫升，错误执行成1.2毫升，事后发现告知医生，经观察未发生不良反应。 02 给药身份识别错误 经过: 2014年3月17日中午14：00主班护士在处理临时医嘱时误将42床刘志芳的芪蓉润肠口服液手工转抄成10床车守言，导致责任护士按转抄医嘱执行单发药给10床车守言并已服用，无不良反应发生。 03 给药身份识别错 经过：患者7床 刘素蓉住院号1412560,心衰,于2014-05-11临时医嘱口服药西乐葆,当班护士发给了3床郭凤仙,次日上午7床患者询问,经查把7床刘素蓉的西乐葆发给了3床郭凤仙,已口服两片,未造成不良反应。 04 给药时间错误 经过：27床患者代翠霞，住院号1412174 长期医嘱低分子肝素钠Q12H皮下注射，夜班护士6点执行，未给白班护士交班注射时间，白班护士按常规时间上午11:00又执行一次，造成间隔时间不够，