中康GSP认证申请书.doc

PAGE 20 洛宁县中康医药量贩 GSP认证申报资料 联系人 张建超 联系电话 填报日期 二〇一四年五月十五日 GSP认证申报资料目录 《药品经营质量管理规范认证申请书》 《药品经营许可证》和营业执照复印件 企业实施GSP情况的内审报告 企业无违规经销假劣药品问题的说明及有效证明文件 企业负责人员和质量管理人员情况表 企业药品验收、养护人员情况表 企业经营设施、设备情况表 企业计算机管理系统功能模块情况 企业所属药品经营单位情况表 企业药品经营质量管理系统文件目录 企业组织机构框图、质量管理组织及机构的设置与职能框图 企业经营场所和仓库的方位、平面布局图  受理编号： 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： 洛宁县中康医药量贩(公章) 填报日期： 2014 年 5 受理单位： 受理日期： 河南省食品药品监督管理局印制 填报说明 1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附有执业药师注册证明或专业技术职称证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 企业名称 洛宁县中康医药量贩 注册地址 洛宁县兴宁中路 邮编 仓库地址 无 经营方式 零售门店 经营范围 中成药、中药饮片、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品（除疫苗） 经济性质 个体工商户 开办 时间 2014- 03—09 职工 人数 2 上年销售额 （万元） 3 法定代表人 张建超 职务 总经理 执业药师 是 技术职称 企业负责人 张建超 职务 质量负责人 执业药师 是 技术职称 质量负责人 张建超 职务 质量负责人 执业药师 是 技术职称 联系人 张建超 电话 传真 企 业 基 本 情 况 洛宁县中康医药量贩成立于2014年3月9号，位于洛宁县兴宁中路，共有员工2人，其中执业药师1人。经营场所面积300平米，无仓库。经营范围：中成药、中药饮片、抗生素、化学药制剂、生化药品、生物制品（除疫苗），无特殊管理药品。经营药品1000余种，为县级单体零售药店，企业性质为个体经营。根据GSP要求和我药房结合企业，我药房配备了空调3台，计算机4台，冷藏柜1台，温湿度计1个，灭蚊灯1个，灭火器6个，鼠夹2个。我店使用的是千方百剂医药管理系统，能够完成日常经营活动中的药品采购、验收、陈列、销售、养护等各项工作记录，满足GSP的要求。根据GSP的要求和我店的实际情况，配备了与经营状况相适应的设施设备；制定了16项质量管理制度、6项岗位职责和4项操作规程，并组织员工进行了学习，确保内部质量管理体系的正常运转，确保了进、销、存各个环节严把药品质量关。依照批准的经营方式和经营活动从事经营 ，无超范围和经营方式的经营，无出租柜台现象，无违规经销假劣药品问题。严格处方药和非处方药的制度，处方药凭处方销售。设立药师咨询台，营业时间内药师在岗位，为顾客提供专业服务，保证消费者用药安全、合理、有效。 县 （市） 区 食品 药品监督管理部门初审栏 12个月内有无经销假劣药品的问题 　　　　　　　 经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 审 查 意 见 经办人：　　　　　　　　　　 审 批： 年 　 月 　日（公章） 市级食品药品监督管理部门受理意见 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　 经办人： 审 批：　 　　　 年　　月　　日（公章） 现场检查 情况 检查时间 检查组成员 检查结论 自： 年 月 日 至： 月 日 组长： 组员： 认证机构审核意见 　　 认证机构负责人： 　　　 　年　　月　　日（公章） 公示 情况 公示时间 公示形式 经办人：　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 市级食品药品监部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审 批：　　　　　　　年　　　月　　 日（公章） 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 张建超 企业负责人员 大专 是 张建超 质量管理人员 大专 是 填报单位：洛宁县中康医药量贩　（盖章） 　填报日期: 2104年03月09日 注：1、填