托嬰中心設立許可立案範本.doc(340KB，更新日期-新竹縣政府社會處.doc
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新竹縣申請托嬰中心設立許可文件排列順序
申請書
負責人基本資料表（須檢附3個月內刑事記錄證明）
事業計畫書（請註明預定營運日期）
組織章程
收托管理辦法（含契約範本）
收退費基準
預算表(須載明全年收入及支出預算)
財產清冊
工作人員名冊(含身分證正、反面影本、學、經歷證明文件、證照影本、3個月內警察刑事記錄證明、3個月內體檢表及服務契約)
10.作息表
11.履行營運擔保證明影本。
12.投保公共意外責任保險之保險單影本。
13.土地及建築物使用權利證明文件
土地及房屋所有權狀明細表
土地所有權狀及登記簿謄本影本
建築物所有權狀及登記簿謄本影本
經公證之期間5年以上之借賃契約書或使用同意書
建築物使用執照影本
建築物竣工圖
平面圖(應以平方公尺註明樓層、各隔間面積、用途說明及總面積)
位置圖
消防安全設備圖說
地籍圖謄本
都市計畫使用分區證明書
14.現場空間照片
【上述資料請依序排列，如為影本請加註『與正本相符』並加蓋申請人印章】
申 請 書
主旨：為設立新竹縣私立 托嬰中心，請貴府准予立案並核發設立許可證書，請 鑑核。
說明：
為促進嬰幼兒身心健全發展，並配合家庭與社會需要，以增進兒童福祉為宗旨。擬於本縣 （鄉鎮市） 路（街） 段 巷 弄 號 樓之 ，設立新竹縣私立 托嬰中心，收托2歲以下兒童 名。
檢附本案申請文件1式5份。
此致
新竹縣政府
申請人： （蓋章）
身份證字號：
通訊地址：
電話：
中 華 民 國 年 月 日
負責人基本資料表
姓名 簽 章 身分證字號
（黏貼相片處） 出 生 日 期 戶籍地址 聯絡電話 設立名稱 所 址
(含鄰里) 傳真 所址電話 e-mail 聲明事項：
本人未有下列情形：
１．犯罪經判處有期徒刑之刑確定，尚未執行或執行未完畢者。
２．受保安處分或感訓處分之裁判確定，尚未執行或執行未完畢者。
３．受破產之宣告，尚未復權者。
４．受禁治產之宣告，尚未撤銷者。
身分證正面影本 身分證背面影本
新竹縣政府托嬰中心設立許可概況表
項目 概 況 許可日期文號 中華民國○○年○○月○○日，○○○○○○字第○○○○號 名 稱 電 話
傳 真 設 立
地 址 巿(縣) 區 里 鄰 (街) 段 巷 弄 號 樓之 。 負 責 人 服 務 項 目 □兒童生活照顧 □兒童發展學習及轉介 3.機構其他面積： (E)平方公尺(請註明： ) 專 業
人 員 □主管人員 人。□特約醫師 人。□專任護理人員 人。
□托育人員 人(依據兒童及少年福利與權益保障法第二十六條第二項第三款方式進用者，不得超過三分之一)。
□其他 人，包含：社會工作人員 人；□行政人員或他工作人員(請註明： ) 備 註 事業計畫書
設立目的： 為促進嬰幼兒之身心健全發展，並配合家庭與社會需要，以增進兒童福祉為宗旨。
機構名稱：00市私立 (以下簡稱本機構)。
設立地址： 00巿 區 里 鄰 路(街) 段 巷 弄 號 樓之 。
設施設備空間配置：(請依樓層填寫)
樓層 隔間名稱 間數 面積 （平方公尺） 樓層 隔間名稱 間數 面積 （平方公尺） 辦公室 寢室 保健室 活動室 廚房 室內遊戲室 盥洗設備 戶外遊戲空間 調奶台 護理台 沐浴台 合計 平方公尺
收托對象及方式：
(一)收托對象：本機構不分性別收托未滿2歲兒童 名，其收托管理
辦法另定之。
(二)收托方式：
□半日托(每日收托時間未滿6小時)。 □日 托(每日收托時間在6小時以上未滿12小時)。 □全日托(每日收托時間為12小時以上未滿24小時)。 □臨時托(家長因臨時事故送托)。
組織及人員編制：
人員編制： 依兒童及少年福利機構專業人員資格及訓練辦法聘任下列人員： □
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