医院等级评审与医疗质量持续改进.ppt

朱兰大师：质量管理三部曲 根据质量方针设定质量目标，根据质量目标确定工作内容（措施）、职责和权限，然后确定程序和要求，最后才付诸实施，这一系列过程就是质量策划的过程。 策划的结果以质量计划文件形式表达。 质量计划 国家卫生体制改革的总目标： 安　全 有　效 方　便 价　廉 医疗安全 环境安全 安 全 心理安全 诊疗有效 有 效 服务有效 流程合理 健康保障 方 便 时间利用 合 法 合 理 价 廉 合 适 医嘱正确 目标：缩短平均住院日 缩短平均住院日管理方案 1.制定各科室平均住院日---科室目标 2.优化制度与流程---医务部 3.实施临床路径管理---质控办 4.加强感染控制工作---控感办 5.缩短医技科室出报告时间---医技科室 6.推进医院信息化建设进程---信息中心 7.发挥基层协作医院优势 加强双向转诊 ---外联部 缩短平均住院日 为达到质量要求所采取的作业技术和活动称为质量控制。 质量控制是为了通过监视质量形成过程，消除质量环上所有阶段引起不合格或不满意效果的因素。以达到质量要求，获取经济效益，而采用的各种质量作业技术和活动。 质量控制 （quality control） 院长是医院质量管理的第一责任人 三级质量管理构架 决策层：医院各管理委员会 管理层：职能科室 执行层：科室质量管理组 质量管理组织架构 三级医疗质量安全管理体系 医疗质量与安全管理委员会 质量与安全管理科 各科室质量与安全 控制小组 决策 指导与监管 执行 质控小组 科室质控小组 科主任：组长 科护士长 专业组组长 科室秘书 其他人员 科室质控小组成员不得少于五人 质控小组结构 对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施 对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析 能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进 科室质量与安全管理小组 -制定质量管理计划 -完善制度和流程 -严格遵守临床诊疗指南和技术操作规范 组织科室人员参加质量与安全培训  个案追踪 个案追踪（追踪医疗服务提供过程） 系统追踪 系统追踪（追踪系统要素） 举例：追踪检查之一： 抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。  举例：追踪检查之二： 手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。 举例：追踪检查之三： 医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病案→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和点评情况。 举例：追踪检查之四： 危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→看职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。 重点 访查方法 病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看 病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置 全院感控制度 康复评估与计划 全院急救流程 急诊 放射防护制度 放射安全委员会 患者安全目标 质量委员会 全院高危用药系统 康复科 检验科危险值通报 检验科 院感委员会 心导管室 CCU 药剂科 追踪实例（一）急性心肌梗死 追踪实例（二）质量数据应用 质量与安全管理组织 医院质量与安全管理委员会 各质量相关委员会 质量管理部门 各职能部门 科室质量与安全管理小组 住院科室 住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数 患者安全类指标 单病种质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标 甲级病历率 平均住院日 手术科室 科室质量监控指标 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返、再次手术例数 手术后并发症例数 手术后感染例数 围术期预防性抗菌药的使用 单病种过程（核心）质量管理的病种 医院质量数据库  相关标准 相关标准 相关标准 相关标准 追踪方法学的目标 评估组织系统，而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作人员，了解每一天一线人员如何照护患者，以及