城镇基本医疗保险付费方式改革工作会议讲话.doc

XX市城镇基本医疗保险付费方式改革 工作会议讲话 同志们： 刚才我们共同学习了《XX市城镇基本医疗保险付费方式改革实施方案》等几个文件，下面根据会议安排，我就有关工作讲几点内容。 一是充分认识付费方式改革的重要意义 我市自X年、X年实施了城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险以来，基本已实现城镇基本医疗保险的全覆盖，医疗保险工作重点已由最初的建立制度和扩面征缴，逐步转向了确保参保者医疗待遇水平、确保医保基金平稳安全运行。 合理的付费方式是提高医疗服务质量、确保参保人员医疗待遇水平、确保医保基金平稳安全运行的关键点。目前医保常用付费方式有按服务项目付费、按总支出额付费、按人头付费、按服务单元付费和按病种付费，每种各有其优缺点。我们XX市实行的是按服务项目付费，它的优点是容易操作，三方关系简单，缺点是容易刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，医保经办机构审查工作量大，管理成本较高等。 在《新医改方案》中要求“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”现在我们将要开展的付费方式改革主要就是实现定点医疗机构住院医疗费用结算在总额控制的基础上，实行以总额预付为主，以按项目、病种、床日、次均住院费用限制付费为辅的复合付费方式。实现新的付费方式是工作的要求，医改工作目标要求今年开始实施；是改革的要求，要充分发挥医院自身的监管职能，建立医疗保险与医疗机构的风险分担机制，实现医疗保险可持续的发展；是制度的要求，从机制上控制医疗费用不合理上涨，规范医疗行为，防止医疗机构提供过度医疗服务；是群众的要求，提高服务质量，减轻参保人员医疗费用压力，维护参保人员的基本医疗权益。这项工作需要我们共同努力，让这项好的制度真正落到实处。 二是如何做好付费方式改革这项工作 付费方式改革应该从以下几个方面做起。 （一） 总额控制，收支平衡。这个主要由医保经办部门根据近年来的医保基金征缴支出、费用增长、政策变化等情况科学的测算出当年的预分总额度，以收定支，合理控制。 （二） 共同协商，合理分配。刚才传达的《实施办法》包含详细的计算方式，是经过科学论证的，需要医保经办机构与各定点医疗机构针对基准年度，认真细致的测算出相关数据，通过协商确定当年的预分额度、各项指标控制等。 （三） 结余奖励，超支分担。定点医疗机构要有效利用预付资金，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，着力优化内部管理，严格执行出入院标准，因病施治，规范医疗行为，促进适宜技术、适宜设备，减少不合理费用支出，在保证参保人员切身利益的前提下，结余资金按比例奖励，超支部分按比例负担。 （四） 综合考核，动态管理。医保经办机构要建立完善的指标考核体系，采取指标考核、病历抽查、现场检查等多种方式对定点医疗机构进行考核，确保医疗服务治疗。定点医疗机构要加强内部管理，建立内控制度，定期针对考核指标自我检查。考核指标能够有效的反映出一个定点医疗机构的医保状况，比如说均次住院费用是衡量医疗费用控制程度，出院人次与门诊人次比是衡量是否存在过度住院问题，重复住院率是衡量分解住院情况等等，逐步实现“要医疗机构控制费用”向“医疗机构要控制费用”转变。 三是减少、避免可能发生的问题。 在目前已实施这项制度的地区，已经出现了一些问题，比如医疗机构在总额接近或超支情况下，为避免自身承担超支风险，可能会以夸大病情、无床位等理由拒收部分需要住院治疗的患者；预付额度科室、病区层层下放；增加患者自费药品，减少医疗服务内容，降低服务标准，盲目节约成本等问题。根据这些经验和教训，我们要想办法减少、避免。各定点单位要认真执行城镇基本医疗保险政策及管理规定，加强内部监管，严格执行出入院标准，因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，减少不合理费用支出。同时医保经办机构要加强监控，定期考核各项指标，规范定点医疗机构的医疗服务行为，建立医保病人综合评价体系，及时查处各类违规行为。 我的讲话完了，谢谢大家！ - 4 -