第五章医疗护理文件记录文件材料.ppt

第五章  医疗护理文件记录;案例; ;一、记录的意义;意义;;1. 各种医疗与护理文件应按规定放置 2. 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取 3. 保持各种医护文件的清洁、完整 4. 未经医护人员同意不得翻阅医护文件，也不能擅自带出 5. 因需要查阅病历的，需经相关部门同意。 6. 需要查阅、复印病历资料的患者、家属，应提出申请，由专门人员负责复印，并经医疗机构加盖证明印记。 7. 患者出院或死亡后的病案，整理后交病案室。;（二）保管要求;电子病历系统 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 电子病历系统可以创建住院病历各个组成部分，并自动记录创建时间、创建者、病历组成部分名称。医生可以在电子病历里下医嘱，书写病程记录等，护士也能在电子病历里记录患者的生命体征、手术护理记录、危重护理记录等。 实施电子病历，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施。;;（一）眉栏的填写;（二）40～42℃;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ;（三）体温、脉搏、呼吸曲线的绘制 ;;（四）底栏的填写;;二、医嘱单;（一）医嘱的内容;（二）医嘱的种类 长期医嘱 有效期在24小时以上，医生注明停止时间后方才失效。;临时医嘱 有效期在24小时以内，只执行一次。 ;;（三）医嘱的处理;2. 医嘱处理方法：长期医嘱;临时医嘱单;备用医嘱 长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名。 临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待患者需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用”两字。;3. 医嘱处理的注意事项 （1）医嘱需经医生签名后才视为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱??? （2）抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。 （3）严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。 （4）凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 （5）凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝笔签全名。;;四、病室报告;;五、护理病历;;;;复习题;