新冠疫苗运输温度记录表.docx

— — PAGE 14 — 疫苗运输温度记录表 出/入库日期： 年 月 日 出/入库单号： 疫苗运输工具：⑴冷藏车 ⑵疫苗运输车 ⑶其他 疫苗冷藏方式：⑴冷藏车 ⑵车载冷藏箱 ⑶其他 运输疫苗情况： 疫苗名称 疫苗上市许可持有人 生产企业 规格 批号 有效期 数量(支) 疫苗类别 运输温度记录: 项目 日期/时间 疫苗储存温度 环境温度 启运 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 途中 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ ℃ 到达 年 月 日 时 分 ℃ ℃ 启运至到达行驶里程数： 千米 送疫苗单位: 送疫苗人签名： 收疫苗单位: 收疫苗人签名： 填写说明：= 1 \* GB3①本表供疫苗配送企业、疾病预防控制机构、接种单位填写；= 2 \* GB3②出入库单号为单位编码+年月日+2