江苏省贫困白内障患者复明手术审批表.doc

江苏省贫困白内障患者复明手术审批表 南京白下区 县（市、区） 编号： 姓 名 性 别 年 龄 民 族 家庭住址 联系人 电 话 家庭主要成员 姓 名 关系 单 位 联系电话 类 别 1、重点优抚对象 □ 2、享受低保 □ 3、低收入对象 □ 4、其他 □ 家庭经济来源 工资收入□ 2、农副业收入□ 3、政府救济□ 4、子女供养 □ 年人均收入 定点医院名称 预约手术时间： 年 月 日 社区居村意见 负责人：朱美琴 （公章） 2007 年12月 12日 乡镇街道 意见 负责人：梁春荣 （公章） 2007年 12 月 12日 县（市、区）残联意见 负责人： （公章） 年 月 日 市残联 意见 负责人： （公章） 年 月 日 注：1、此表由各县（市、区）残联存档；相关证件的复印件，粘贴于背面； 2、本表只登记单眼审批情况，双眼应填写两张表；（此表一式叁份） 3、定点医院根据要求填写《江苏省贫困白内障患者复明手术登记表》 　江苏省贫困白内障患者复明手术登记表 医院名称： （盖章）　　　　　　　　　 　　　　　 　编号：　 姓名 性别 出生日期 照　片 （2寸） 籍贯 职业 住址 　　　市　　　　县（市、区）　　　乡镇　　　　街道　　　 身份证号码 或户口簿编号 电话 家庭人口 　 年人均收入 收费类型 1、全免　2、优惠价格： 元/例 　3、其他□ 白　内　障　记　录 左　　眼 右　　眼 病因 老年□　　遗传□　　外伤□ 其他□ 老年□　　遗传□　　外伤□ 其他□ 术前视力 光感□　手动□　　数指□ 0.02～0.04□　　≥0.05□ 光感□　手动□　　数指□ 0.02～0.04□　　≥0.05□ 术后 视力 未脱盲□　　脱盲□　　脱残□ 未脱盲□　　脱盲□　　脱残□ 分类 C N P C N P 手术方式 ECCE/IOL□ Phaco/IOL□ 其它□ ECCE/IOL□ Phaco/IOL□ 其它□ 手术 日期 年　　月　　月 年　　月　　月 手术医师 备注 （此处粘贴人工晶体 包装盒上条形码） 此表为三联单 第一联：留存手术医院　第二联：留存县（市、区）残康办　第三联：报市残康办存档