急性心梗护理查房病情介绍.doc

病情介绍 心内科，C6床，刘XX ，男，76岁，2011.11.22 12:20 轮椅推入病房，主诉：突发胸闷、气促3天。 入院时，神志清楚，T:36.8 ℃，P:108次/分 R:20次/分，BP:100/55mmhg。口唇发绀，颈静脉无充盈，双肺闻及少许湿罗音，HR108次/分，律齐，腹平软，肝脾不大，双下肢水肿（+）。既往高血压病10年，Ⅱ型糖尿病病史8年，无药敏史，无手术外伤史，吸烟史35年，已戒2年，无酗酒及毒品接触史。父母已去世，死因不详。家族有糖尿病及高血压、心脏病遗传史。身高176cm，体重80kg。 现病史： 3天前无明显诱因被家人发现上下楼活动后，气促、喘息、胸闷，夜间咳嗽气促，自诉有心前区不适，胸闷伴纳差，轻度咳嗽，精神下降，无晕厥发热等，今晨到急诊科测血压90/60mmhg,心电图提示心梗，收入院，发病后患者精神，体力，食欲，睡眠均下降，大小便正常，体重变化不明显。 诊断 1.冠心病 急性下壁心梗 Killip2级。 2.高血压病2级 极高危组 3. Ⅱ型糖尿病 ECG示：ST段Ⅱ Ⅲ avf 3R 4R 5R上抬0.1～0.15mv T波倒置 支持心梗，考虑急性ST段上抬下壁心梗 急查心梗三项结果： 肌钙蛋白 9.81ng/ml↑ 肌红蛋白 39.0ng/m↑ CK同功酶 37.9ng/ml↑ 葡萄糖 10.29mmol/L ↑ 长期医嘱 11.22 12:30低盐低脂糖尿病饮食 一级护理 告病危 心电及指脉氧饱和度监测 Q2h测血压 吸氧 果糖 250ml 环磷腺苷80mg 活血化瘀 氨溴索 30mg tid 化痰 拜阿司匹林 0.1 qd 抗凝 氯吡格雷 75mg qd 抗凝 阿托伐他汀 20mg QN 调酯 曲美他嗪 20mg tid 改善心肌供血 大黄碳酸氢钠 0.9 tid 预防便秘 瑞把派特 0.1 tid 护胃 奥美拉唑 20mg bid 护胃 阿卡波糖 50mg tid 三餐饭开始时嚼服 培哚普利 4mg qd （11.23 09:00） 降血压 临时医嘱 11.22 12:30 急查 肾功能、电解质、血糖、心梗三项、凝血相+D二聚体、血常规 拜阿司匹林 0.3 氯吡格雷300mg 口服 替罗非班 100ml 静脉推注，以5ml/h泵入 护理诊断 疼痛：胸痛 与心肌缺血有关 活动无耐力 与心肌氧的供需关系有关 有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关。 营养失调：低于机体需要量或高于机体需要量 与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 潜在并发症：心率失常 潜在并发症：心力衰竭 潜在并发症：糖尿病足 潜在并发症：低血糖 潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 确定护理目标 病人主诉疼痛程度减轻或消失 能主动参与制订活动计划并按要求进行活动。主诉活动耐力增强，活动后无不适反应。 能描述预防便秘的措施，不发生便秘 心率失常能被及时发现和处理 能自觉避免诱发心力衰竭的因素，不发生心力衰竭。 病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖正常或维持理想水平。 能采取有效措施预防糖尿病足的发生，未发生糖尿病足或发生糖尿病足时能得到有效处理。 未发生糖尿病急性并发症或发生时能被及时发现和处理。 确定护理措施 疼痛：胸痛 ①饮食与休息，起病后4～12h内给予流质饮食，按照糖尿病饮食原则合理搭配；发病12h内应绝对卧床休息；②鼻导管给氧2～5L/min；③心理护理，疼痛发作时应有专人陪伴，给予心理支持；（④止痛治疗的护理，遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑制等不良反应。给予硝酸酯类药物时应随时监测血压的变化，维持收缩压在100mmhg以上。 ） 糖尿病病人饮食计算（休息状态下） 早餐：1/5 （1775～2130）×1/5=355～426kcal 蛋白质（56.8～85.2）×1/5=11.36～17.04g 碳水化合物（887.5～1278）×1/5=177.5～255.6 kcal 脂肪（42.6～71）×1/5=8.52～14.2g 纤维素、微量元素、食盐 2g/日、维生素、叶酸 午餐：2/5 （1775～2130）×2/5=710～852kcal 蛋白质（56.8～85.2）×2/5=22.72～34.08g 碳水化合物（887.5～1278）×2/5=355～511.2 kcal 脂肪（42.6～7