DB37T 4374-2021 医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南.docx

ICS03.080CCSA12

DB37

山东省地方标准

DB37/T4374—2021

医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指

南

Guidetoserviceperformanceevaluationofthirdpartymedicalinsuranceserviceinstitutions

2021-05-10发布2021-06-10实施

山东省市场监督管理局发布

I

DB37/T4374—2021

目次

前言 I1

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4评价原则 1

5评价对象 1

6评价主体 1

7评价指标 1

7.1指标设置 1

7.2指标运用 3

8评价流程 4

8.1确定绩效评价指标 4

8.2编制绩效评价工作计划 4

8.3自查 4

8.4复查 4

8.5结果反馈 4

9评价方法 4

10评价结果应用 5

附录A(规范性)通用绩效评价指标 6

附录B(规范性)专项绩效评价指标 9

附录C(资料性)加分项指标 16

1I

DB37/T4374—2021

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。

本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、徐强、石玉建、张前进、孙洪波、赵红红、原静、岳静宜。

1

DB37/T4374—2021

医疗保障第三方服务机构服务绩效评价指南

1范围

本文件提供了医疗保障第三方服务机构(以下简称“第三方服务机构”)服务绩效评价的评价原则、评价对象、评价主体、评价指标、评价流程、评价方法、评价结果应用等的指导。

本文件适用于山东省医疗保障部门开展第三方服务机构服务绩效评价工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。3.1

第三方服务机构thirdpartyserviceinstitutions

与医保部门签订服务协议或服务合同，承办居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助、长期护理保险、意外伤害保险等保险服务及委托管理服务的商业保险机构。

4评价原则

第三方服务机构服务绩效评价宜遵循客观、公正、科学的原则。

5评价对象

第三方服务机构。

6评价主体

各设区的市医疗保障部门为第三方服务机构服务绩效评价的主体。

7评价指标

7.1指标设置

7.1.1评价指标分为基本项目和加分项目，其中基本项目含通用绩效评价指标和专项绩效评价指标。通用绩效评价指标的设置宜符合附录A的规定，专项绩效评价指标的设置宜符合附录B的规定，加分项目指标的设置参见附录C。

7.1.2通用绩效评价指标即适用于所有承办服务事项的指标。专项绩效评价指标指仅适用于特定承办服务事项的指标，分为居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标、长期护理保险

2

DB37/T4374—2021

服务绩效评价指标、意外伤害保险服务绩效评价指标、委托管理类服务绩效评价指标等。评价指标关系图见图1。

注：专项绩效评价指标的种类可随着第三方服务机构承办保险种类的增加而增加。

通用绩效评价指标

通用绩效评价指标

专项绩效评价指标

大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标

长期护理保险服务绩效评价指标

意外伤害保险服务绩效评价指标

委托管理类服务绩效评价指标

加分项目

第三方服务机构服务绩效评价指标

基础项目

注：本图仅展示各类指标之间的关系，非指标体系图。

图1第三方服务机构服务绩效评价指标关系图

7.1.3通用绩效评价指标包括：——机构设置；

——人员配备：

?人员派驻；?业务培训。

——内部管理：

?制度建设；?内部监督；?协调联系；

?档案管理。——信息报送；

——服务监督与评价：

?投诉处理；

?群众满意度。

7.1.4居民大病保险、职工大病保险、大额医疗补助服务绩效评价指标包