肺曲霉菌病影像学诊断与鉴别诊断.ppt

伏立康唑治疗6周后 病例讨论 男性，73岁 发热、咳嗽、咳痰伴胸痛1月余 体温38度左右 黄色粘痰 偶有痰中带血 WBC1.3-1.5G,N77%-85%;ESR75mm/h 肿瘤标志物、结核菌检查、培养均阴性 正规抗生素治疗3周 头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星1周 莫西沙星+替考拉宁+依替米星+氟康唑 纤维支气管镜检查见左侧较多脓性分泌物 4周后体温控制但影像学无吸收 入院时胸部CT 正规抗炎治疗后胸部影像 组织病理 中分化腺癌 组织化脓性炎症病灶 组织培养：曲霉菌！ 病例讨论 男性，72岁 咳嗽、咯痰伴喘息10余年，加重伴发热1月余 此次发作喘息重，控制困难 反复应用多种抗生素和激素 WBC1.5-1.7G,N80%-85% 痰液中连续7次培养出毛霉菌 L-AmB治疗1月后 临床怀疑曲霉菌肺炎但经验性应用Vori.无效 AML 患者 化疗10天后粒缺、发热、胸痛 Voriconazole 6mg/kg IV q12h x 2, 4mg/kg IV q12h x 1 week 患者仍发热、胸痛并出现憋气 下一步如何处理？ 处理原则 重新评估影像资料（复查CT) 监测GM/G试验 调整免疫抑制强度 调整药物剂量、种类？联合策略？ 进行气管镜检查重新评估病原 合并其他感染 其他真菌感染 肺毛霉菌感染的早期诊断 Presence of multiple ( 10) macronodules on chest CT 1 Presence of pleural effusion 1 “Reverse halo sign”: focal area of ground-glass attenuation surrounded by a ring of consolidation 2 Spellberg, B et al. Recent Advances in the Management of Mucormycosis: From Bench to Bedside. Clinical Infectious Diseases 2009; 48:1743–51 1 Chamillos G, et al. Clin Infect Dis 2005;41:60-6 2 Wahba H, et al. Clin Infect Dis 2008;46:1733-7. 病例讨论 男性，16岁 白血病化疗后发热、胸部阴影 如何经验抗真菌治疗？ 伏立康唑治疗3周余 如何进一步治疗 换用两性霉素 联合应用抗曲菌药物 手术治疗 * * * * * * 结节影鉴别诊断 念珠菌肺炎 念珠菌肺炎 以结节影为主的念珠菌病 女，19岁 肾癌术后化疗 持续发热 BMT后，痰及BALF中培养出白念 金黄色葡萄球菌肺炎 奴卡氏菌 Nocardia after BMT 空洞样病变鉴别诊断 空洞病变鉴别诊断 重要鉴别诊断 小结 典型的影像学表现对诊断有很大的提示 念珠菌和曲霉菌肺炎难以区别 免疫功能低下者鉴别诊断思路要宽 感染性与非感染性肺病的鉴别 真菌与细菌、结核、病毒、PCP等的鉴别 气管镜检查有参考价值 症状无特异性,仅做参考 不能满足于大致诊断 需积极进行病原学确定诊断 抗炎治疗2周后 联合抗真菌治疗1周后 治疗前 治疗1周后 男，37岁，肾移植后4月，发热、咳嗽1周，痰培养为热带念珠菌 治疗方案 在抗炎治疗基础上 加用氟康唑400mg/d 用药后体温下降 患者出现抽搐、意识障碍、嗜睡等症状 急诊行纤维支气管镜检查 右肺上叶支气管明显充血，黏膜糜烂，大量乳白色粘稠分泌物覆盖，见肉芽组织增生 BAL培养浅表真菌生长+MRSA 患者死于脑疝 对支气管曲霉菌病诊断价值大 24日 27日 28日 29日 小结 FOB检查在免疫功能缺陷肺病病因诊断中具有重要价值 提倡进行支气管肺灌洗检查 慎重选择TBLB检查 正确分析阳性和阴性结果 FOB检查的时机、频率有争议 术后严密监测早期发现并发症 相对安全 值得推广应用 病例讨论 男性，84岁 间断发热2月余 肺部纤维化样改变 抗生素治疗无效 激素治疗有效 长期口服小剂量激素 肺曲霉菌病？ 肺结核？ 其他诊断？ 初步诊断与治疗 伏立康唑治疗1周后 影像扩大 新病灶出现 诊断 肺曲霉菌病？ 肺结核？ 其他诊断？ 伏立康唑治疗4周后 典型曲霉菌影像表现 Day 0: halo Day 4: ?size, ?halo Day 7: air crescent 治疗1月后 典型曲霉菌影像表现