老年人能力综合评估报告表.pdf

老年人能力综合评估报告表

基本信息

评估编号□□□□□□□□

评估基准日期□□□□年□□月□□日

评估原因□首次评估□常规评估□即时评估□因对评估结果有疑问进行的复评□其他

姓名

性别□男□女

出生日期□□□□年□□月□□日

居民身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□

□能力完好

□能力轻度受损（轻度失能）

老年人能力等级□能力中度受损（中度失能）

□能力重度受损（重度失能）

□能力完全丧失（完全失能）

有以下情况之一者，在表2原有能力级别基础上提高一个等级：

□确诊为痴呆的

调整与变更条件

□有精神和行为障碍疾病证明的

□近30天内发生过2次及以上跌倒、噎食、自杀、自伤、走失情况的

依据老年人能力等级和等级调整与变更条件，确定老年人能力综合评估结果：

□能力完好

□能力轻度受损（轻度失能）

综合评估结果

□能力中度受损（中度失能）

□能力重度受损（重度失能）

□能力完全丧失（完全失能）

评估地点

评估人员签名日期年月日

信息提供者签名日期年月日

街道（乡镇）或区民政局意见：□同意□不同意

签名（盖章）：年月日