平衡液的过去、现在与未来.doc

平衡液（ｂａｌａｎｃｅｄ ｓｏＩｕｔｉｏｎ）在体液治疗中占有重要地位，是纠正机体水和电解质紊乱、补充功能性细胞外液（ｅｘｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ ｆｌｕｉｄ，ＥｃＦ）、维持机体内环境相对稳定（ｐＨ和晶体渗透压等）的常规液体。现代酸碱平衡理论认为，溶液中的阴阳离子（Ｎａ＋、Ｋ＋、Ｍｇ“、Ｃａ“、Ｃｌ一、ｌａｃｔａｔｅ一）不仅维持了有效晶体渗透压，更是血浆组织液酸碱平衡的决定因素。临床实践证明，围术期以平衡液作为ＥｃＦ的替代液对手术、创伤病人的循环稳定、肾功能改善和水电代谢紊乱的纠正有明显益处；平衡液的质和量直接影响体液治疗的效果，本综述就平衡液的历史和现状进行对比分析，并对其未来发展作相应预测。 一、林格液（Ｒｉｎｇｅｒ’ｓ ｓｏｌｕｔｉｏｎ，ＲＳ）的历史 １８８０一１８８３年英国生理学家及临床医生ｓｙｄｎｅｙ Ｒｉｎｇｅｒ（１８３５．１９１０）意外地用自来水配置蛙心肌灌注液，发现其心肌收缩性强于蒸馏水配置的生理盐水，对其成分进行分析得出用自来水中所含的微量钾／钙离子及碳酸氢盐可提高心肌收缩性，于是首先提出复方电解质溶液的概念，林格液因此得名，又称“复方氯化钠溶液”；最先人们想到在林格液中加入碳酸氢盐缓冲组织酸中毒，但因与钙／镁离子形成沉淀而阻挠了其应用，２０世纪３０年代早期，～ｅ）【ｉｓ Ｈａ咖１ａｎｎ在林格液里加入乳酸治疗酸中毒，乳酸林格液（１ａｃｔａｔｅｄ Ｒｌｍｇｅｒ’ｓ ｓ０１ｕｔｉｏｎ，ＬＲｓ）问世，又称“Ｈａｍｎａｎｎ氏液”；２０世纪６０年代，伴随乳酸林格液纠治霍乱引起的严重脱水、酸中毒的成功且溶液稳定性很好，乳酸林格液和５％葡萄糖乳酸林格液迅速普及：因为葡萄糖在无氧代谢下形成乳酸会加重细胞的酸中毒，为避免乳酸蓄积不良反应，１９７９年美国百特公司推出的醋酸林格液（ａｃｅｔａｔｅｄ Ｒｉｎｇｅｒ’ｓ ｓｏｌｕｔｉｏｎ，ＡＲｓ），它是一种不含钙的复方电解质溶液¨５１。上述各种平衡液与血浆（ｐｌａｓｍａ）／组织液（ｉｎｔｅｒｓｔｉｔｉａｌ）／细胞内液 （ｉｎｔｒａｃｅｌｌｕｌａｒ）的成分对比（表１０９一１）： 表１０９－１ 各种平衡液与血浆／组织液／细胞内液成分的对比（渗透浓度ＯｓｍｏＩａｒ耐，单位为ｍＯｓｍ／Ｌ） 注：｛其中血浆离子钙正常值为１．Ｏ—１．２ｍｍｏＩ／Ｌ（２．Ｏ～２．４ｍＯｓｍ，Ｌ）。ＡＲｓ（Ｂａｘｔｅｒ）还含有葡萄糖酸２３ｍｍｏｌ／Ｌ（ＧＩｕｃｏｎａｌｅ２３ｍｏｓｍ，Ｌ）。 ７０２ 二、复方电解质溶液与血液酸碱平衡 血液酸碱平衡的诊断依赖于血气分析：直接测得ｐＨ，ｐＣＯ：和ｐＯ：；ＨＣＯ，一则由计算机根据Ｈｅｎｄｅｒｓｏｎ．Ｈａｓｓｅｌｂａｃｈ（Ｈ．Ｈ）公式ｐＨ＝ｐＫａ＋ｌｏｇ（【ＨＣ０３〕／【０．０３×ｐＣ０２ ｍｍ Ｈｇ】）算出。但是仅凭Ｈ．Ｈ公式不能很好解释决定体液氢离子浓度的所有因素和复杂酸碱代谢异常现象，即不能定量代谢紊乱或呼吸紊乱。机体存在众多缓冲系统和自我纠正代偿机制；由Ｈ．Ｈ公式得来的数据，不论【Ｈｃ０，＿】或ＰＣＯ：发生什么变化，只要其比值保持２０／ｌ不变，算出的ｐＨ亦将保持７．４０不变。１９８３年加拿大生理学家及内科医生Ｐｅｔｅｒ ｓｔｅｗａｎ重新审视Ｈ．Ｈ公式提出了ｓｔｃｗａｒｔ假设，并从临床酸碱生理学角度用数学方法定量电一化学酸碱平衡，充分考虑乳酸盐等代谢性因素及溶液电解质、蛋白阴离子和磷酸盐等对酸碱平衡的影响，发展了酸碱平衡学说。该假设基于三个基本理论前提和一个基础：电中性原则、质量守恒（混合溶液中各成分无论以解离型或结合型的形式存在，其加入物质的总量不变）和质量作用定律（电离平衡常数相对稳定），任何水溶液中氢离子浓度均取决于水电离成Ｈ＋和ＯＨ一的程度。认为体内Ｈ＋浓度是由三个独立的因素决定：ｐｃＯ：（遵从Ｈ．Ｈ公式），总弱酸浓度（ｔｏｔａｌｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｗｅａｋ ａｃｉｄｓ，Ａｍ）和强离子差（ｓ仃ｏｎｇ ｉｏｎ ｄｉ仃ｅｒｅｎｃｅ，ＳＩＤ）。ＳＩＤ是酸碱调节的独立机制（图１０９—１）：ＳＩＤ＝（Ｎａ＋＋Ｋ＋＋Ｃａ“＋Ｍ９２＋）一（Ｃｌ＿＋ｌａｃｔａｔｅ一）。基于电中性原则，ｓＩＤ强烈影响并决定水的电离程度，【Ｈ＋】随ｓＩＤ的升高而降低。人体血浆、组织间液和细胞内液间还存在渗透平衡，弱酸及各区间内离子的差异分布会影响血浆中水的电离改变血浆Ｈ＋浓度。大量输入生理盐水，会使血浆Ｃｌ一增加，ｓＩＤ降低，水电离方程右移Ｈ＋浓 本图显示了Ｓｔｅｗａ＾对酸碱平衡假设的物理化学途径 ’ ２）ＳｌＤ＋ （Ｎａ＋＋Ｋ＋Ｍ９２＋＋ｃ８２＋）一（ｃｌ一＋ｌａｃｔａ畦ｅ） ∽ ◆笛勰“‰ 程度 裂：篇煞◆ ｃｏ’＋Ｈ，四７ Ｈ ２Ｃ０，Ｈ Ｈ＋＋ＨＣ０３一 一瓿茹 Ⅳ Ｈ批 鼬呈Ｉ‰慧 ．… Ｈ 机体的ｐＨ主要取决于水电解出Ｈ＋的程度，而Ｋｗ是水 电解常数。三个独立的因素决定Ｊ，水的