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脓毒症性脑病2025

脓毒症是一种由身体对感染的反应失调引起的危及生命的疾病。脓毒

症相关脑病（SAE）是一种重的神经系统综合征，其特征是脓毒症引

起的大脑弥漫性功能障碍，除脓毒症本身外，不能归因于其他任何原因。o

在急性期，SAE患者通常表现为脑病急性发作，范围从塘妄到昏迷。脓

毒症相关脑功能障碍（SABD）很可能是多种因素相互作用的结果：小胶

质细胞激活导致神经变性、神经递质改变、神经炎症以及大脑大循环和微

循环受损。SAE可能由继发性原因触发或加重，包括全身性损伤、肾或

肝功能障碍、环境因素和神经毒性药物的使用。虽然SAE通常被视为由

全身炎症引起的完全可逆的病理生理过程，但越来越多的证据表明，脓毒

症可能与结构性脑损伤和神经系统后遗症长期相关。

流行病学

由于缺乏对脓毒症脑病的确切定义，各研究之间的发病率差异很

大，入住ICU的脓毒症患者20%至40%会出现脑病（1）o主要风险

因素包括年龄、既往认知障碍、肝肾功能衰竭和脓毒症的重程度。同

时，大约70%的病例中，脓毒症患者存在神经精神状态的改变，从嗜

睡到昏迷不等。在一项研究中，对入住ICU的脓毒症患者进行了脑电

图检查，其中只有19%的患者表现出正常的a节律脑电图，80%的患者

表现出脑电图背景异常或癫痫（2）o在一项对5。名非镇静ICU脓

毒症患者的关键研究中，54%的SAE患者观察到了GCS评分15（l）o

在最近的队列中，SAE被定义为与GCS15或塘妄特征相关的脓毒症，

在法国ICU多中心队列报告中的发生率为53%（3）,在美国国家数据库

MIMIC-IV和EICU中脓毒症患者中发生率高达68%（4）。在最近的

一项大型多中心研究中，脓毒症相关的塘妄的平均持续时间为3天（四分

位数范围2-6天）（4）o然而，根据这些定义，SAE仍然是一种广泛的

综合征，其重程度从轻度塘妄到深度昏迷，相应地影响患者的预后。这

已经很好地证明了SAE的发生与短期死亡率独立相关。SAE的重程度

也与死亡率相关，GCS评分38分的患者预后最差（HR3.37,95%CI

2.82-4.03）o有趣的是，即使是GCS评分为13或14的轻微精神状态

改变，也与死亡风险的增加独立相关（HR1.38,95%CI1.09-1.38）。

脓毒症患者还有发展为长期认知功能障碍和心理障碍的风险，在8年

内，因脓毒症住院与认知障碍患病率增加10%有关（5）o认知功能受损

主要包括注意力、言语流畅性、执行功能、言语记忆和快速思维处理的能

力下降，而视觉记忆和视觉建构能力通常被保留。心理障碍则包括焦虑、

抑郁和创伤后应激障碍。脓毒症甚至会增加康复后2年内自杀的风险。这

些心理和认知障碍极大地影响了生活质量和功能状态。一年内，高达51%

的脓毒症患者没有恢复全职工作。认知功能障碍是由于脓毒症早期海马和

额叶损伤导致，而心理障碍则涉及边缘系统（6）o

病理生理学

脑灌注受损和脑血流调节异常：脑灌注的变化在SAE的病理中起着至

关重要的作用，导致细胞代谢异常和氧化应激。与对照组相比，脓毒症患

者的脑血流量（CBF）显著降低，表明与脑代谢紊乱密切相关[7].全身

性低血压导致脑灌注减少，在脓毒症中很常见。缺血性损伤是SAE患者

最常见的形态学变化，表现为紫瘢、血管周围水肿、脑桥中央髓鞘溶解症、

多灶性坏死性白质脑病、星形胶质细胞末端爪肿胀和神经元凋亡体征[8]o

许多大脑区域对缺血和缺氧敏感，海马体特别脆弱，导致认知功能发生变

化。脓毒症同时损害脑微循环，导致脓毒症组与对照组相比脑小血管灌注

和功能性毛细血管密度降低(9)o脓毒症患者脑微循环受损可导致脑灌

注不足，这可能与电生理不规则和神经功能改变有关。这些代谢和血流动

力学变化发生在大脑出现任何认知障碍或结构变化(例如白质和灰质萎缩)

之前。

脑血流动力学变化是SAE发病机制的一个关键方面。脓毒症患者除

全身循环障碍外，脑血流的自我调节机制受损，导致不同程度的异常灌注。

然而,SAE患者脑血流调节异常的机制尚不清楚，可能与一氧化氮(NO)

水平有关。在正常生理条件下，脑血管舒张受NO调节，而脑血管收缩

受内皮素控制。在脓毒症中，NO水平受炎症介