结核性胸膜炎.ppt

胸部X线大量积液：外高内低的弧形液影超过下肺野范围可视为大量。第23页，共47页，星期日，2025年，2月5日胸部X线包裹性积液：边缘光滑饱满，不随体位而变动第24页，共47页，星期日，2025年，2月5日超声检查超声探测胸腔积液的灵敏度高，定位准确临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。“B”超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。第25页，共47页，星期日，2025年，2月5日胸膜活检经皮闭式胸膜活检对胸腔积液的病因诊断有重要意义，可发现肿瘤、结核和其他胸膜病变，拟诊结核病时，活检标本除作病理检查外，还应作结核分枝杆菌培养。第26页，共47页，星期日，2025年，2月5日胸腔镜或开胸活检对上述检查不能确诊者，必要时可经胸腔镜或剖胸直视下活检第27页，共47页，星期日，2025年，2月5日支气管镜对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查第28页，共47页，星期日，2025年，2月5日五、诊断与鉴别诊断

确定有无胸腔积液渗漏鉴别寻找胸腔积液的病因三步骤：第29页，共47页，星期日，2025年，2月5日一）确定有无胸腔积液症状+体征可以初步诊断证实诊断：胸部X线和B超检查第30页，共47页，星期日，2025年，2月5日二）区别漏出液和渗出液漏出液渗出液外观清澈透时、不凝固透明或混浊或血性，可自行凝固比重＜1.018≥1.018蛋白质＜30g/L≥30g/L细胞数＜500×106/L≥500×106/L胸腔积液/血清蛋白＜0.5＞0.5胸腔积液/血清LDH＜0.6＞0.6LDH＜200U/L或小于血清正常值＞200U/L或大于血清正常值高限的2/3高限的2/3第31页，共47页，星期日，2025年，2月5日渗出液诊断（Light标准）胸腔积液/血清蛋白比例：＞0.5胸腔积液/血清LDH比例：＞0.6胸腔积液LDH水平大于血清正常值的2/3胸腔积液胆固醇浓度＞1.56mmol/L胸腔积液/血清胆红素比例：＞0.6血清-胸腔积液白蛋白梯度＜12g/L第32页，共47页，星期日，2025年，2月5日三）胸腔积液的病因诊断结合病史特点和体征判断胸穿抽液:首先鉴别是漏出液还是渗出液如果为漏出液，多为心、肝、肾疾患。如果为渗出液，多为结核、肿瘤、类肺炎胸胸腔积液或脓胸、自身免疫性疾病等。第33页，共47页，星期日，2025年，2月5日第1页，共47页，星期日，2025年，2月5日引言胸膜腔是一个潜在的腔隙。胸膜腔内液体的产生和吸收处于动态平衡。任何因素导致胸膜腔内液体形成过快或吸收减少导致胸膜腔内的液体量异常积聚增多，即产生胸腔积液。第2页，共47页，星期日，2025年，2月5日一、胸水的循环机制—旧观点以前认为胸水交换取决于流体静水压和胶体渗透压之间的压力差。脏层胸膜薄的动物，液体从壁层胸膜滤过进入胸膜腔，然后由脏层胸膜吸收。第3页，共47页，星期日，2025年，2月5日胸水的循环机制—新观点人类脏层胸膜厚，壁层胸膜间皮细胞间有淋巴微孔。胸腔内的液体主要是来自壁层毛细血管的滤过。（主要由上部滤过，下部吸收）胸水的排出主要是依靠壁层胸膜淋巴管的重吸收。正常情况下，脏层胸膜对胸水循环的作用较小。第4页，共47页，星期日，2025年，2月5日胸水形成的压力梯度第5页，共47页，星期日，2025年，2月5日二、病因和发病机制1、胸膜毛细血管静水压增高2、胸膜通透性增加3、胸膜毛细血管胶体渗透压降低4、壁层胸膜淋巴管引流障碍5、损伤第6页，共47页，星期日，2025年，2月5日三、临床表现一）症状胸痛：与呼吸相关呼吸困难：最常见症状咳嗽原发疾病的症状第7页，共47页，星期日，2025年，2月5日二）体征气管偏向健侧患侧胸廓饱满语颤减弱或消失积液区叩诊为浊音或实音积液区呼吸音和语音传导减弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少时）心界、肝上界第8页，共47页，星期日，2025年，2月5日四、辅助检查：（一）诊断性胸腔穿刺和胸水检查：对明确积液性质及病因诊断均至关重要，疑为渗出液必须作胸腔穿刺，如有漏出液病因则避免胸腔穿刺，不能确定时也应做胸腔穿刺抽液检查。第9页，共47页，星期日，2025年，2月5日外观漏出液透明清亮，静置不凝固，比重＜1.016-1.018渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块，比重＞1.018血性胸水呈洗从水样或静脉血样，多