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药店名称 营业执照号 法人代表 所有制形式 邮政编码 单位地址 联系人 联系电话 药品经营许可证号 单位开户银行及帐号 人 员 构 成 药学技术人员数 其中:高级职称 中级职称 初级职称 0 营业人员数 其他人员数 合 计 申 请 内 容 (申请单位印章) 法人代表签字 年 月 日 劳动 保障 行政 部门 审查 意见 (印 章) 年 月 日
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