肺炎初治疗效果不佳的分析与下一步治疗.ppt

病史摘要 患者查祖梅，女，22岁，已婚，农民，汉族，贵州省毕节地区大方县人。 主诉：发热10天，咳嗽、咳痰5天。 病例特点：患者10天受凉后前开始出现发热，测最高体温40℃，每天均有发热，以午后发热为主，需使用退热药物后体温方可下降，伴有畏寒，起初咳嗽、咳痰不明显，有夜间盗汗，无胸痛、咯血等，至横店医院查“肺CT：右中肺大叶性炎症”，予“阿莫西林克拉维酸钾针、左氧氟沙星针”抗感染治疗3天，但发热仍持续存在，且出现咳嗽、咳痰，后改为“哌拉西林他唑巴坦针（康得力）”抗感染治疗3天，但上述症状仍未见明显改善，仍每天均有发热，有阵发性咳嗽、咳痰。否认禽类接触史。否认“肺结核”病史。近期体重未见明显下降。 入院查体：T?36.4℃?P?90次/分　R?20次/分　BP?113/70mmHg?神志清，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，右肺可闻及湿罗音，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，颜面部及双下肢无浮肿。 入院前辅助检查：入院首次血氧饱和度监测：99%。2014.5.17?横店医院?肺CT：右中肺大叶性炎症。心超：轻度二尖瓣、三尖瓣返流。 初步诊断：社区获得性肺炎 入院后给予相应治疗：注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠（特治星）（4.5?ivgtt?q8h）抗感染，吉诺通祛痰对症治疗。 入院第二天（2014.5.24）血液化验结果： 血气分析-A：酸碱性(T校正)：7.491；二氧化碳分压(T校正)：30.7mmHg；氧分压(T校正)：95.6mmHg；碳酸氢根浓度(HCO3-)：23.4mmol/L；ABE：0.8mmol/L；凝血+D-D：D-二聚体.：1.08μg/ml；血沉：54mm/lh；血常规(五)，BG卡鉴定：白细胞(WBC)：9.52x10^9/L；中性粒细胞百分数：0.837；淋巴细胞百分数：0.103；超敏C-反应蛋白：38.11mg/L；肿瘤筛查-F：糖类抗原CA125：142.0U/ml；输血前免疫：HBsAg.：阳性；HBeAg.：阳性；HBcAb.：阳性；降钙素原(急诊)：0.275ng/ml；TB-Ab：结核抗体：阴性；抗核抗体16：均阴性；小生化组合、抗O、类风湿因子、尿液检查、甲状腺功能、BNP、糖化血红蛋白、大便常规基本正常。 2014.5.25 抗感染下体温高，提示特治星疗效欠佳，改用阿奇霉素针0.5g静脉滴注?每日一次抗感染治疗后患者仍持续高热。 2014.5.25 肺CT:右肺中叶大叶性肺炎。 2014.5.26 支气管镜检查支气管镜下未见异常，肺泡灌洗液送检结核菌、细菌培养。右中叶行毛刷找抗酸杆菌。 患者入院多次查找抗酸杆菌菌阴性。痰液培养：正常菌群生长；未检到致病嗜血杆菌；培养无真菌生长；肺泡液培养：正常菌群生长。 2014.5.27 感染科洪利医师会诊后同意目前本科诊断，建议：继续目前抗感染治疗，进一步等待痰找抗酸杆菌等结果，必要时查结核感染T细胞检测。 2014.5.27 PPD试验强阳性。 2014.5.27 停阿奇霉素针，改为盐酸莫西沙星针0.4 ivgtt qd抗感染治疗后患者体温有下降趋势。 2014.5.29 复查血常规基本正常；血沉：54mm/lh；超敏C-反应蛋白：8.61mg/L；小生化组合：白蛋白：33.6g/L。血需氧培养：培养6天无细菌生长； 抗生素初治疗效不佳的原因 治疗疗效不佳的定义 治疗过程中死亡。 治疗72小时后仍有持续发热。 治疗48小时后仍有持续菌血症。 影响抗生素疗效的因素 诊断 致病菌 宿主 药物 原因一 误将非感染性疾病判断为感染性疾病 判断是否细菌感染 发热 白细胞增高 C超敏反应蛋白增高 分泌物的性状 非感染性疾病（CAP） 肺梗塞 左心功能不全 肺水肿 间质性肺疾病 嗜酸粒细胞性肺炎 肺不张 支气管肺癌 肿瘤 淋巴瘤 白血病 肝癌 肾上腺肿瘤 消化道肿瘤 风湿性疾病 巨细胞动脉炎 Still,s病 红斑狼疮 系统性血管炎 颞动脉炎 肉芽肿病 药物热 Antibiotics Atropine Antihistamines Aspirin 原因二 选用的抗生素未能覆盖致病菌 抗生素治疗疗效不佳的原因药物未能覆盖致病菌 二重或多重感染 特殊病原体感染 TB 不典型致病菌 肺炎支原体 嗜肺军团菌 肺炎衣原体 抗生素治疗疗效不佳的原因药物未能覆盖致病菌 病毒 真菌 原虫 寄生虫 减少抗生素治疗疗效不佳，需要在使用抗生素前知道感染部位常见致病菌的分布及药物敏感的情况。 原因三 细菌对抗生素的耐药 * * *