新制评鉴评量表8.6.1：评鉴基准课件.ppt

新制評鑑評量表8.6.1：評鑑基準 擬訂醫療品質目標及持續改善。應依據醫院的目標與策略設定醫療品質改善之主題及目標。 採取Plan-Do-Check-Action ﹝PDCA cycle：計畫─執行─檢核─活動﹞步驟，並確認Check及Action部分的成效。 全體員工﹝含主管及醫師﹞積極參與醫療品質持續改善活動，並獲致醫療服務改善成果 2009年彰基體系品安年度計畫 根據品安年度計畫，各單位繳交至醫品部且成效良好的PDCA案件，每年每部門至少1件。 Quality Control Cycle ﹝QCC﹞ Quality Improvement Team ﹝QIT﹞ Mini Q RCA FMEA PDCA循環起源 最早由舒瓦特﹝Walter Shewhart﹞在1930年代提出，之後在1950年代由品質管理大師戴明﹝W. Edwards Deming﹞發表而成名。 由計畫﹝Plan﹞、執行﹝Do﹞、檢核﹝Check﹞與活動﹝Action﹞四個步驟所形成之改善品質活動。 又稱戴明循環﹝Deming Cycle﹞、「戴明轉輪」﹝Deming Wheel﹞或舒瓦特﹝Shewhart Cycle﹞。 PDCA循環第一步驟：PLAN 選擇主題 FOCUS-PDCA等都是選擇主題的方法，但除了些品管圈之外，彰基體系同仁不必要〝找問題〞，因為： 品安指標系統健全 院外機構﹝健保局、醫院評鑑、JCI 評鑑等﹞也要求很多指標的管理 抱怨、醫糾、病房會議、個案討論會等都指出須解決的問題 主題應來自醫院策略以及品安年度計畫﹝如新制評鑑8.6.1﹞或不良結果的照護、治療、服務 。 PDCA循環第一步驟：PLAN 不應該用PDCA循環處理的問題 漏帳 除了與會計有關的專業部門之外，醫院的同仁不應該當〝小會計師〞；應發揮個人訓練的專業 與錢有關的問題須立刻解決，並不擬草幾個月持續性改善的計畫慢慢的處理之 問題以及解決方法都明確 已知道該如何處理的問題，直接處理就好了 PDCA循環投資很多資源是因為問題模糊或複雜或有困難改善到理想的程度等；不少時間追究到底什麼是根本原因﹝RCA﹞或創意解決的對策﹝FMEA﹞ PDCA循環第一步驟：PLAN 設定目標 釐清要做到的結果﹝數值化﹞ 健保局最優先，查明健保局網站及公文的要求 其次為各種醫院評鑑訂定的指標 全國性資料庫，如TQIP、THIS等同儕資料 以文獻回顧瞭解世界水準 品質改進作業因問題不斷的在變，常找不到上述的資料，所以推薦以半衰期預測目標的方法 ﹝曾經上過的課程﹞ 以SMART描述目標﹝曾經上過的課程﹞ PDCA循環第一步驟：PLAN半衰期協助設定品質改善目標 跨圈/跨期的品管圈 半衰期協助估計多久的完全解決問題 可協助設定六個月內可行的目標為何 目標的描述～SMART Specific 明確具體的 ﹝6W﹞ Measurable 可測量的 Achievable 可行的 Realistic 實際的 Time bound 有時間的限制 6 W Who:與誰有關 What:想達到的成果是什麼 Where:作業的地點 When:多久之內要完成 Which:有何限制或條件 Why:達到目標所帶來的好處 目標內容的表達 在十一月底前，急診檢驗報告平均等候時間由30分鐘降至15分鐘 明年六月底前，健檢病人滿意度由68%提升至80% PDCA循環第一步驟：PLAN規劃衡量工具 盡量選已有的衡量工具﹝指標﹞ 都須監測process﹝過程﹞及outcome﹝結果﹞方面 各對策： 過程：監督各對策是否落實﹝遵從性﹞ 結果：評價各對策個別的效果﹝達成率﹞ 各循環：主題改善的程度 結案時： 過程：各對策對主題改善的貢獻，認出關鍵成功因素﹝CSF﹞ 結果：主題改善程度、成本效益分析 PDCA循環第一步驟：PLAN訂定指標 各指標的分子、分母和計算公式，指標單位﹝%、‰等﹞，抽樣的量、對象及頻率，適當的管制圖或其他統計分析、標竿或其他可比較的同儕資料庫、負責人 注意事項： 抽樣的件數是否足夠：如意外事件都是件數少，一年一件的案例降到零不證明〝有效改善〞 收集資料頻率的可能性：如管制圖需要25個資料點開始畫，靠月報要收集兩年多的資料才能分析 收集資料的方法：盡量使用已有的資料﹝如彰基2000﹞─〝電腦可以做到的不要叫人用手做〞《陶曰》 設計的衡量工具有辦法認得出改善前後的差異是否有意義：如管制圖的中線不只是移動到新的位置，並且ANOVA證明其距離有顯著、95%信賴區間無重疊等；品管圈國內常見的〝改善幅度百分比〞並不夠 PDCA循環第一步驟：PLAN擬定對策 以腦力激盪、文獻回顧等擬定改進措施﹝對策﹞ 以優先次序矩陣或要因對策圖計算對策之間的權重 對考慮施行的對策以反向魚骨圖評估施行上的困難。 針對預