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上海宝冶工程技术有限公司 检测（验）委托单（一） D—0041 委托编号： 委托方︵甲方︶填写 委托单位： 委托日期： 联系地址： 联 系 人： 联系电话： 工程名称： 地 址： 工程部位： 样品名称 混凝土（砂浆） 试块 强度等级 样品编号 制作日期 取样日期 养护条件 规 格 坍落度（稠度） 等 级 配合比编号 样品数量 焊接件 焊接方法 样品状态 焊工姓名 代表数量 水泥 出厂编号 生产单位（产地） 准用证号 批 号 检验项目 牌号（标识） 检验依据 其它： 见 证 单 位 见证人 证书编号 取样员 证书编号 我方保证对提供的一切资料、信息和实物的真实性负责，并提供必要合作。 对样品的处理意见：□客户收回 □实验室处理 □保存（保存时间 ） 其它情况： 委托方代表签名： 年 月 日 取报告方式： □自取 □邮寄 □传真 付款方式：□现金 □支票 □其它 报告份数： □ 2份 □3份 □4份 □其它 承检单位︵乙方︶填写 商定完成时间： 业务联系电话： 样品状态描述： 本公司保证检测的公正性，对检测数据负责，并对委托方所提供的技术资料和检验数据保密。 委托方收到检验报告后，如有不明确之处或对检验数据有异议，可用电话或信函方式 ，向本公司检测站管理室提出申诉（电话： ）。 附件名称（并附后）： 委托人员签名： 年 月 日