28隧道成洞净空检查表.doc

靖边～安塞高速公路（榆林段） 隧道成洞净空检查表 隧道表28 合同段 工程名称 桩号或部位 检查日期 检验部位 允许值 K K K K 附 注 设计 实测 设计 实测 设计 实测 设计 实测 1点(拱顶高程) 不小于设计 2点（宽度） 2’点（宽度） 3点（宽度） 3’点（宽度） 4点（宽度） 4’点（宽度） 5点（宽度） 5’点（宽度） 6点(路面设计标高) 检查 结果 监理 工程师 签字： 年 月 日 陕西省公路建设通用表格 监理独立抽检 ------------------------------------------------------------------------------------------装 订 线------------------------------------------------------------------------