国家认监委资质认定新评审员考核申请表.doc

附件1 国家认监委资质认定新评审员考核申请表 姓 名 出生日期 照片 性 别 民 族 学历 技术职称 从事本领域检测相关工作年限 办公电话 手机号码 电子邮箱 身份证号码 传真号码 通讯地址及邮政编码 工作单位名称 职 务 参加考核期次（在1-2期中选择） 所属专业领域（划勾选择，可以多选） □00食品;□ 01建筑工程; □ 02建材;□03卫生计生; □ 04农林牧渔; □05机动车安检;□06公安刑事技术; □07司法鉴定;□08机械; □09电子信息; □10轻工; □11纺织服装; □12环境与环保; □13水质； □14化工;□15医疗器械; □16采矿冶金; □17能源; □18医学; □19生物安全; □20 综合; □21其他 当前工作状态 □退休人员； □ 在职的全职人员； □ 其他（请说明）： 拥有其他评审员证书情况 □认可评审员； □ 省级资质认定评审员； 累计参加评审次数 其中担任评审组长次数 近3年参加的主要评审 活动简介 国家承认的本科以上教育经历 起止时间 所学专业 毕业院校 学历 证明文件 检验检测相关工作经历 起止时间 工作单位 部门及职位 主要工作内容/工作职责描述 证明人及联系电话 与检验检测、实验室资质认定相关的专业业务成就 （如参与标准制定/课题、发表论文、出版书籍等） 时 间 业务成就的描述 证明文件 本人确保以上所填写信息属实。 申请人： 年 月 日 公正性和保密声明 兹郑重声明： 1.本人已充分理解国家认监委关于公正性与保密的要求； 2.本人愿意遵守国家认监委有关公正性与保密的要求，公正行事，严守秘密； 3.本人承诺在从事有关资质认定评审工作时，若本人或本人所在机构与工作对象存在明显或潜在的利益冲突，将立即报告国家认监委或其委托的技术评价机构并主动申请回避； 4.本人将无条件接受国家认监委或其委托的技术评价机构提出的回避要求； 5.本人承诺对在工作中获得的资质认定对象的信息资料保密，未经资质认定对象的书面许可不向第三方透露，除非这些信息是国家认监委规定的可予以公开的信息； 6.本人愿意承担与上述承诺相关的法律责任； 7.当履行法定责任时，有关保密承诺可以例外。 声明人签字（手签） 年 月 日 推荐意见（推荐意见由各省、自治区、直辖市质量技术监督局，各直属出入境检验检疫局，各国家资质认定（计量认证）行业评审组，国务院有关部委业务司局填写） 该同志申请表中所填内容及所附材料情况真实，同意推荐其向国家认监委申请国家级资质认定新评审员培训考核。 推荐单位（盖章） 年 月 日 需提供的资料清单： 1.身份证复印件（正反面需在一张纸上）； 2.职称和学历的证明文件（复印件）； 3.其他可以证明专业业务成就的材料（复印件）。