安全培训机构资质认定申请表.doc
安全培训机构资质认定申请表
安全培训机构资质认定申请表
申请单位：（盖章）
申请类别：□初次申请□复审申请申请资质：□三级□四级
机构名称 主管部门 机构地址 邮政编码 法定代表人 联系电话 同期最大
培训规模 年培训人数 机构职工
人数 其中：教师人（专职人，兼职人）
管理人员：人，其它：人 教师年龄
结构 40岁以下 人 41-50岁 人 51-65岁 人 从事安全培训专兼职教师学历、职称结构 人数 其中 研究生 本科 大专 中专 高级 注册安全工程师 中级 建筑面积（㎡） 教室 宿舍 食堂 实验室 计算机室 图书室 安全展室 总计 机构设置 是 否 委托授权机构 独立机构 有 专职领导 有 专门培训管理机构 是 收支单列 无 无 否 培训范围 机构复审 师资 培训组织实施 培训业绩 规章制度执行 培训教学研究 分 分 分 分 分 市安监局
意见
（盖章）
年月日 省安监局意见
（盖章）
年月日 注：填写申报类别、申请资质，请在所选项目前“□”内的“√”。
安全培训办班情况汇总表
序号 培训班名称 培训对象 培训时间 培训地点 培训内容 收费
标准 学员
人数 标准培
训人数 备注 备注：1、本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。
2、请分年份汇总，标准培训人数按苏安监[2008]83号文件要求计算。
安全培训机构教师基本情况汇总表
培训机构名称：填表日期：年月日
序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 所教专业 职称 职务 专职或兼职 师资证号
安全培训机构教师登记表
姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 教龄 职称/职务 毕业院校 所学专业 任课专业 从事安全生产培训工作年限 从事安全生产管理工作简历 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)：
05至08年授课情况 培训班名称 办班时间 授课内容 授课课时 工作
单位
审核
意见
（盖章）
年月日 备注：本表只限复审考核培训机构填写，初次认定机构不填。
安全培训机构专职管理人员基本情况汇总表
序号 姓名 性别 出生年月 文化程度 毕业院校 所学专业 职称/职务 备注
安全培训机构专职管理人员登记表
姓名 性别 出生年月 政治面貌 民族 文化程度 工作时间 职称/职务 毕业院校 所学专业 任现职时间 安全培训管理或相关工作年限 工
作
简
历 (写明时间、单位、部门及从事的具体工作)：
工作
单位
审核
意见
（盖章）
年月日
附件1
安全培训机构复审考核日程表
复审组 地市 培训机构数 日期 备注 第一组
组长：刘荣林
成员：李守标 徐州市 12 11月15日-20日 连云港市 4 11月21日-22日 第二组
组长：肖正亚
成员：朱兆华 无锡市 10 11月15日-19日 苏州市 7 11月20日-23日 第三组
组长：赵和平
成员：徐晖 扬州市 8 11月15日-18日 淮安市 8 11月19日-22日 第四组
组长：吴孝洪
成员：邢克 南通市 12 11月15日-20日 常州