酒精性心肌病-护理查房.ppt

酒精性心肌病 病人资料 床号：13111 住院号：150935 姓名：钱荣初 性 别：男性 年龄：62岁 职 业：农民 籍贯：江苏 民 族：汉族 体重：卧床 婚 姻：已婚 入院时间：2014-12-02 病人主诉：胸闷气急二月加重一天 病人资料 现病史 患者钱荣初，男性，62岁，胸闷气急二月 ，急性加重一天。主要表现为劳力性呼吸困难，体力活动明显受限，平素仅能从事轻体力活动，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，夜间明显，无畏寒发热及咳黄脓痰，无心前区痛，伴有下肢浮肿，一天来胸闷气急症状加重，夜间不能平卧，频繁咳嗽，无粉红色泡沫痰，无全身大汗、口唇发绀等，急诊予呋塞米静注，硝酸甘油静滴后症状稍减轻。 体格检查 辅助检查 辅助检查 诊 断 酒精性心肌病 全心衰竭 心功能Ⅳ级 治 疗 护理诊断 P1.心输出量不足：由心功能不全所致。 P2.气体交换受损：与肺循环淤血有关。 P3.焦虑:与担心疾病预后有关。 P4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识。 P5.潜在并发症：心律失常、心源性休克。 护理措施 护理措施 P3.焦虑 护理措施： 1.鼓励患者说出焦虑的感觉和其原因针对患者病情及思想活动，做好心理疏导，对因紧张不安影响夜间睡眠的患者预服安定。 2.对病情了解不足是患者恐惧心理的主要因素之一，医护人员应向患者详细介绍戒酒的必要性，使患者充分认识到病情的可治愈性，变被动为主动的接受并配合。 3.同时要介绍医生及护士，加强医患沟通，增加信赖感，良好的医患关系是减轻患者恐惧心理的一个重要因素。 4.护理人员应多与患者及家属交谈，耐心的解答各种问题，认真的听取患者的叙述，了解其生理及心理需求，并尽量予以满足，让患者感到自己被尊重。 出院指导 1.饮食指导：低盐低脂、易消化饮食；少食多餐、不宜过饱，适当限制水分，以减轻心脏负担。服用利尿剂尿量多时多吃红枣、橘子、香蕉、韭菜等含钾高的食物，适当补钾。优质蛋白质饮食，保证机体营养需求。绝对戒烟酒，忌浓茶咖啡等刺激性食物。 2.多吃新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅，避免用力排便，养成定时排便的习惯。 3.休息、活动指导：保证充足的睡眠，根据心功能情况指导活动，以不出现胸闷不适为宜，避免长期卧床发生静脉血栓、体位性低血压。 4.指导患者出院后自己也应保持平和的心态，各种活动要量力而行，既不逞强，也不过分依赖别人。对自己的疾病不能忽视，也不要过分关注，因为过分紧张往往更易诱发胸闷气急等。 5.继续规律服药治疗，合理安排工作、生活，尽量避免诱因。 * * 护理查房 既往史:既往有“胃穿孔手术”史，有“关节炎”病史，长期服药治疗，具体不详，饮酒30余年，每天38度白酒八两至一斤（折合乙醇120-150g/日）。 过敏史:无食物及药物过敏史。 个人史:无吸烟饮酒史，适龄婚配，爱人及子女均体健。 家族史:否认家族性遗传病及传染病史。 T:36.0℃（腋温） P:96次/分 R:24次/分 BP:120/86mmHg 神志清楚，呼吸稍促，半卧位，肢端无湿冷，口唇微绀，颈静脉充盈，肝颈静脉返流征阳性，无桶状胸，两肺满布干湿啰音，心界稍向左扩大，心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音，无奔马律，肝脾肋下未及，双下肢轻度凹陷性水肿 正常 凝血系列 2014－12－02 正常 血生化 2014－12－02 正常 肌钙蛋白 2014－12－02 正常 血常规 2014－12－02 2014－12－02 NT-BNP 3050.00pg/ml 检查结果 检查项目 日期 LA 44mm，IVS/LVPW 9/9mm，LVEDD/LVESD 72/62mm，EF 25%，左右心房及左室增大，左室收缩功能减退。 心超 2014-12-05 支气管炎改变，两侧胸膜钙化。 全胸片 2014-12-05 心影增大，肺水肿改变。 全胸片 2014-12-02 双侧颈总动脉内膜毛糙，局部增厚，右侧达1.2mm，左侧达1.5mm。于左侧颈总动脉分叉部后壁可见一个混合回声斑块,大小约12.7×2.73，形态尚规则。 颈动脉彩超 2014-12-05 2014-12-02 心电图 窦性心律，偶发室早，左室肥大伴劳损，左房负荷过重 检查结果 检查项目 日期 1.一级护理，低盐饮食，病重通知，嘱患者戒酒； 2.吸氧改善氧合； 3.持续心电监护，记24小时出入量； 4.呋塞米静注利尿，减轻心脏前负荷； 5. 硝酸甘油泵入，扩张血管，减轻心脏前后负荷，降低左室舒张末压力； 6.螺内酯抗RAAS抑制心肌重构，补充