非LBBB及猝死一级预防CRTD治疗的意义.ppt

中国是一个发展中的国家，其经济水平，医疗资源以及患者的支付能力不能同等于美国欧洲等发达国家，如何在有限的资源条件下，尽可能让更多的猝死高危患者得到ICD的保护，需要让更多的医生充分认识猝死的一级预防重要性，使猝死高危患者得到关注，筛选，和ICD的保护；同时，也需要一个病人易于接受的猝死一级预防的理念；因此，产生了具有中国特色的猝死1.5级预防。猝死的1.5级预防是在现有的一级预防的指南的基础，增加医生和病人更关注的一些临床症状和指标，加强对猝死风险的关注，认识和接受度。 多个猝死一级预防的临床研究已经证实ICD与药物相比明显降低具有猝死高危因素的死亡率，自2002年起，美国和欧洲的ICD指南，已经将猝死ICD 的一级预防列为I类适应证，同时随着循证医学的进展不断更新，很多猝死高危患者应为指南的修订而获益，目前美国每年有超过18万的患者接受ICD治疗，其中78%为一级预防。中国每年有54万人死于猝死，但是，目前每年接受ICD治疗的患者不超过3000例，很大部分患者没有得到应有的治疗。中国是一个发展中的国家，其经济水平，医疗资源以及患者的支付能力不能同等于美国欧洲等发达国家，如何在有限的资源条件下，尽可能让更多的猝死高危患者得到ICD的保护，需要让更多的医生充分认识猝死的一级预防重要性，使猝死高危患者得到关注，筛选，和ICD的保护；同时，也需要一个病人易于接受的猝死一级预防的理念；因此，产生了具有中国特色的猝死1.5级预防。猝死的1.5级预防是在现有的一级预防的指南的基础，增加医生和病人更关注的一些临床症状和指标，加强对猝死风险的关注，认识和接受度。这些临床症状和指标包括：非持续性室速，频发室早，不明原因的晕厥或近似晕厥, 或特别低的EF（如EF30%）。比如说，一个符合现有一级预防的病人，24小时Holter发现伴有非持续性室速，可能伴随有心悸等症状，使病人能更加关注和理解一级预防的必要性。1.5级预防不是一个新的适应证，而是在中国国情下使更多医生和病人接受一级预防的一种理念和方式。 1． 晕厥与心脏性猝死：早年的两项小规模前瞻性研究发现，对于中重度心力衰竭的患者，晕厥是心脏性猝死的预测因素。在7814位患者入选长达17年随访的Framingham研究中，822位患者有晕厥，研究发现，任何原因引起的晕厥的死亡风险是没有晕厥患者的1.31倍，其中有心源性晕厥患者的死亡风险是没有晕厥患者的2倍，生存率明显低于没有晕厥的患者。SCD-HeFT研究中，162例患者在随机前发生过晕厥，356例患者在随机后发生过晕厥，46例在随机前与后均发生过晕厥。研究结果，晕厥与ICD的合适放电相关；同时在发生晕厥与死亡的相关性分析中发现：随机后发生晕厥与未发生晕厥相比，不管是全因死亡、心血管性死亡，还是SCD的风险均显著性增加，甚至包括ICD治疗组。由此可见，晕厥可能是心力衰竭患者死亡与SCD的高危因素。因此，对于有不明原因晕厥已经满足ICD适应证患者，无论是SCD一级预防还是二级预防，即使患者晕厥原因不明或无法诊断，植入ICD的决定是明确的。 2． 室性心律失常与心脏性猝死：早在急性心肌梗死溶栓时代，就有报道心肌梗死后室性心律失常与SCD有关。1993年发表在Circulation上的GISSI-2研究结果显示，急性心肌梗死后频发室性早搏（10个/小时）是心梗后6个月内全因死亡和SCD的独立危险因素，然而未能证实非持续性室性心动过速（NSVT）与SCD相关；而2005年另一项涉及2130例急性心肌梗死患者的临床研究发现，在目前急性心肌梗死治疗的血运重建时代，急性心肌梗死后NSVT是心梗后SCD的预测因子，尤其是对于左室射血分数轻度下降（EF值0.35-0.5）的患者。另外，2008年欧洲的一项荟萃分析发现，对于合并左室收缩功能不全的非缺血性扩张性心肌病患者，24小时动态心电图中无NSVT者SCD的发生率明显降低。对SCD-HeFT的2521中2040位（81%）随机分组前2周有Holter记录的患者进行了分析，1367 (67%)患者无NSVT，673 (33%)患者有≥1 NSVT，402 (20%)患者有≥2 NSVT ，291 (14%)患者有≥3 NSVT，NSVT≥2次能预测全因死亡。SCD-HeFT的研究进一步发现，811位植入ICD的患者中，182位患者因为VT或VT接受了一次或多次的恰当电击，其中68位患者ICD记录有一次或多次快速非持续性室速（RR-NSVT）事件。研究显示与无RR-NSVT患者相比，有RR-NSVT患者的死亡风险大于2倍(HR[CI] = 2.40 [1.62 to 3.54], p0.0001)，恰当电击或死亡风险是3倍(HR[CI] = 3.03 [2.21, 4.15]), p0.0001)。对SCD