埋藏式心律转复除颤器 ICD 治疗心脏性猝死.doc

埋藏式心律转复除颤器 ICD 治疗心脏性猝死 埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗心脏性猝死临床应用进展 2010年09月13日 　　 心源性猝死是现代医学面临的一个重要问题，在美国每年夺去大约40万生命。心源性猝死的主要原因以前一直不清楚，直至心电图监测技术的应用，证实了医院外心脏停搏者多数是由心室颤动引起的，大部分患者（大于80％）先出现室性心动过速，持续恶化发生室颤。因为心室颤动（室颤）自行转复非常少见，因此，一个最重要的决定室颤患者生存的因素是：从室颤发生至得到除颤治疗的时间。医院外心脏停搏的总死亡率很高（高于75％），主要由于不能得到及时有效的除颤治疗。由Mirowski最早设计的埋藏式自动除颤器，为恶性室性心律失常的治疗提供了一个确实有效的治疗方法，开辟了一个新的治疗领域。体内自动除颤器可以在心律失常发生10～20秒内释放电击除颤，在这段时间除颤成功率几乎100％，这种装置可以对自发性室颤作出有效的反应，感知危及生命的恶性室性心律失常，并进行有效的治疗防止心源性猝死的发生。在过去十多年的应用中，埋藏式心律转复除颤器（Implantable Cardioverter-Defibrillator， ICD）已经被证明了其防止院外心源性猝死的效果。ICD技术发展非常迅速，具有诊断和多种治疗功能的新一代ICD开始在临床应用。ICD的临床适应征也不断放宽。至90年代，ICD技术的发展已经对心源性猝死的治疗发生了深远影响，因为越来越多的患者得到了ICD治疗。 　　应用体内电除颤的历史可以追溯到60年代，由Miroski和Schuder等成功地证明了用上腔静脉和右室心尖部的电极可以进行有效的体内除颤，最初的工作是由Mirouski和他的同事在Baltimore的Sinai医院进行的，他们成功地在犬身上进行了埋藏式自动除颤试验，经过10年的研究和改进，Mirowski和他的同事们于1980年2月4日在美国的Johns Hopkins大学医学中心成功地在人体上埋入世界上第一例埋藏式自动除颤器。1985年，美国食品药物管理委员会（FDA）正式通过ICD临床应用，在此之前仅有35个医学机构进行临床研究和应用，至80年代末，世界上已有400多个医学中心，已植入了1万多只ICD，根据有关机构统计，至1995年，新植入的ICD总数将超过为10万只，每年新植入ICD超过2万只。2000年，全世界年植入量近10万只，美国一年植入量超过6万只。而我国1992年植入第1台ICD，至2003年，总数不到500例，与国外差距较大。 　　二，ICD的结构和功能 　　ICD系统主要包括两个基本部分：脉冲发生器和识别心律失常、释放电能的电极导线系统。脉冲发生器的能源由两个锂－银、钒五氧化物电池提供，其外壳是由钛金属制成，连接头由环氧化物制成。连接头有3～4个电极插孔，可以与除颤以及感知电极连接。不同ICD生产厂家ICD设计有所不同，目前脉冲发生器的重量在70～130克不等，体积在30～100ml左右。所有ICD系统均使用心内膜或心外膜电极来感知心律失常，新一代的ICD系统大多采用心内膜电极，不仅用这些电极感知心律失常，而且用它进行抗心动过速起搏以及VVI或DDD起搏治疗，这类电极还可以释放电能量进行除颤。心内膜电极集感知、起搏和除颤于一身，最远端为一对起搏和感知电极，其后为心内膜弹簧除颤电极，电极固定方式有主动和被动固定两种。选择何种类型的电极须根据植入手术时除颤阈值测定结果来定。 　　目前的ICD系统绝大多数采用心率作为心律失常的感知参数，也有些系统除了心率外，还应用其它参数。应用心率作为心律失常感知参数时，当心率超过ICD预先设定的心律失常心率标准，则心律失常被感知，并触发ICD系统充电及通过除颤电极释放电能除颤，如果第一次电击不成功，则ICD系统重新工作和释放另外的电击进行除颤，一般可连续释放3～6次电击，直至除颤成功。最新一代的ICD系统除了转复/除颤功能外，还具有抗心动过速起搏治疗以及抗心动过缓起搏治疗，这些系统可以对一种或多种心律失常以不同的反应。例如，对于持续性室性心动过速，ICD系统识别后首先进行抗心动过速起搏治疗以终止心动过速，若无效或心动过速恶化，则进行低能量的心律转复电击治疗，若仍无效则进行较高能量的除颤治疗，除颤治疗后，若心率慢，还可进行心室起搏治疗。所有这些治疗方式可以通过体外程控加以选择以及设定参数。除颤能量大小可以通过体外程控设定，对于室颤，通常除颤能量为15～30J，对于单形性室速的转复则选择更低的能量。下面详细介绍一下ICD的一些基本功能。 　　1． 室速和室颤的识别 　　抗心动过速起搏，心脏复律及除颤均依赖于ICD自动对VT和VF的精确识别。已有多种判断指标被用来自动识别VT和VF，但到目前为止，以单纯的心率(R