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桃園市保險業務職業工會入會申請書 專業/用心/效能 會址：桃園市桃園區復興路305號6樓之2(台灣電力公司斜對面及南門國小旁) 專線：03-3391768 傳真：03-3391770 ※歡迎下載瀏覽(工會網址：hppt://www.sales168.tw 電子信箱: top@sales168.tw會員編號： 姓 名 生 日 年 月 日 性 別 □加入勞保及健保 □加入勞保職災保險及健保 □已領勞保只加健保 □只入會 身分證字號 學 歷 備 註 戶籍地址 □□□-□□ 通訊地址 □同上□如下□□□-□□ 通訊地址變更應立即書面通知本會，以免影響權益. 聯絡電話 (手機) (住宅) (公司電話) (傳真) E-mail 服務單位 ( 通訊處) 投保薪資 勞保: 健保: 入 會 日 加 保 日 附 加 眷 屬 稱謂: 姓名: 身分證字號: 出生日期: 稱謂: 姓名: 身分證字號: 出生日期: 稱謂: 姓名: 身分證字號: 出生日期: 加入團保 (自費福利專案) □是 □否 檢附□身份證影本□登錄證□ 其他證明文件 聲 明 書 一、本人確實於本區域從事保險業務招攬相關工作，自願加入為會員，願遵守貴會一切有關章程及決議案，按時 繳納會費、勞保費、健保費決無異議。。 二、本人確實遵守勞工保險條例、全民健康保險法之規定，嗣後如有違反法令規定情事，因而拒付保險給付或被 取消投保資格時，其所生賠償自願負擔有關一切責任。 三、本人同意加入貴會為會員並參加勞工保險，其生效日期同意以勞保局核定之日期為準。 四、本人同意若有變更資料應立即書面通知貴會，如未通知貴會所造成權益損失由本人自行負責。 五、本人同意欲退會、退保會主動提出,並填寫退會(退保)切結書及繳清所有費用，並由貴會依章程及決議辦理。 此 致 桃園市保險業務職業工會 立書人：　　　　　　　　　　　 (簽章) 推薦人： 會員編號: (簽章) 中 華 民 國 年 月 日 浮貼-身分證正反面 浮貼-登錄證正反面 審核 理事長 批閱 ：　　　　　　 會務秘書：　　　　　　　經辦人：