压疮护理最新进展及指南PPT课件.ppt

压疮的预防 易感人群的评估 压疮 危险因素的评估 患者无压疮发生 患者及家属获得预防 压疮的知识和措施 评估 预防措施 护理目标 * 压疮危险评估表 Norton Scale: 诺顿评估表 Braden scale: 布雷登评估表 Waterlow Scale:滑特卢评估表 Anderson Scale:安德森评估表 Jackson Scale: 杰克逊评估表 Cubbin Scale: 卡宾评估表 ……. 用压疮危险因素评估表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的第一步，自20世纪60年代起，国外不断研制出了多种评估工具，目前国内最常用的是前3种！ * Norton Scale: 诺顿评估表 适用于评估老年患者压疮危险因素 缺陷：欠缺对患肢的营养状况 * Braden scale: 布雷登评估表18分是临界值，15~18分提示轻度危险，13~14分提示中度危险，10~12分提示高度危险，9分以下提示极度危险！ 感官知觉度：对与压力相关的不适有反应能力 1.完全受限：对疼痛刺激无反应 2.非常受限：只对疼痛刺激有呻吟或躁动反应 3.轻微受限：对口头指令反应，但不能表达不适或需求 4.无感知障碍：对口头指令有反应，没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷 评分 潮湿度：皮肤暴露于潮湿的程度 1.持续潮湿：由于汗液、尿液等，皮肤总呈潮湿状。每当病人更换体位或翻身时均能观察到潮湿 2.非常潮湿：皮肤经常，但不总是潮湿的。每班至少更换一次床单位 3.偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，每天需更换至少一次床单位 4.几乎不潮湿：皮肤经常性保持干燥，只需常规更换床单位 　 活动度：体力活动的程度 1.卧床：限制于床上 2.坐椅：不能独立站立，必须在协助下坐在椅子或轮椅上 3.行走：能步行一段短距离，大部分时间卧床或坐在椅子上 4.经常走动：每天至少在房外活动2次，日间每2小时在房间至少活动一次 　 可动性：改变和控制体位的能力 1.完全不能移动：没有帮助时，身体或远端肢体不能做任何轻微的移动 2.非常受限：身体或远端肢体能偶尔轻微移动，但不能独立频繁移动或作明显的动作 3.轻微受限：身体或远端肢体能独立进行小的频繁的移动 4.无限制：无需帮助即可进行大而频繁的移动动作 　 营养：进食情况 1.非常差：从未吃完一份饭，很少能进食超过三分之一份饭。喝水很少，未进流质饮食或禁食，或只能喝水，或静脉补液5天以上 2.可能不均衡：通常只能吃1／2份食物。偶尔能吃完一份饭 3.均衡：能进食半份以上的食物。或以鼻饲或全胃肠营养以维持营养需求 4.很好：能进食几乎整份饭菜。从不拒绝进食 　 摩擦和剪切力 1.问题：活动时需要中等到大部分帮助。不借助床单的磨擦，不能完全抬起身体的某个部分。经常滑下床和椅。痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦 2.潜在问题：自主移动微弱或需要帮助。在移动时，皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦。相对来说，大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位，只是偶尔会滑下来 3.无明显问题：在床或椅子上能独立移动，在移动时肌肉有足够的力量支持。所有的时间都能保持良好的体位 　 　 * Waterlow Scale:滑特卢评估表 适用于所有的住院患者 * * 预防措施 全面检查皮肤 在早晨及晚上睡觉前检查皮肤 用手的背面来感觉柔软或发热的区域，发红区域不要按摩 当皮肤受到大小便污染时及时清洗 沐浴时使用温水和中性肥皂 皮肤护理 预防皮肤过分干燥，使用乳制剂、油膏或油剂 皮肤护理 * 预防措施 经常改变体位以减少骨隆突处的压力 变换体位时小心不要摩擦到敏感区域 避免直接压迫在骨隆突处 不能直接按摩压红区域、压疮出及骨隆突处（膝盖、肘部） 经常改变体位 经常改变体位 * 预防措施 使用泡沫、胶体或气垫床来减少压力 根据患者的身体状况将床头尽可能抬低一点和时间短一点 使用枕头来避免膝部和足踝的相互压迫 保持床单平整 穿的衣服不要有粗大的缝合处 使用设备来减少压力 热水袋不要用于没有感觉的身体部分 使用设备来减少压力 * 预防措施