普贝生..doc

枣庄市妇幼保健院 知情同意书 备注： 禁忌症（哮喘、青光眼、严重肝肾功能不全等）；急产史的经产妇或有3次以上足月产史；瘢痕子宫；有子宫颈手术史或宫颈裂伤史；已临产；Bishop评分≥7分；盆腔炎症活动期；前置胎盘或不明原因出血；妊娠＞38周胎位不正；胎儿窘迫；正在使用缩宫素。 普贝生引产潜在风险和对策： 医生告知我如下可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我分娩的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1）待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍有极个别情况会突然出现不明诱因胎心变化，甚至胎儿死亡； 2）根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡； 3），胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡； 4）产程过程中可能需杜冷丁肌肉注射保护产力，但新生儿可能出现呼吸抑制，需用纳络酮拮抗；）产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重并发症；严重者可能不得不切除子宫； ）分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；）羊水栓塞发生率低，但发生后死亡率高，医生将采用必要的抢救措施；特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、并且解答了相关问题。 我同意医生采用干预措施： □同意阴道上前列腺素（普贝生）引产。 我同意医生在分娩过程中进行必要的干预措施：催产素点滴、人工破膜、内回转术、宫颈封闭。 我同意医生在分娩过程中进行必要的助产措施：产钳术、胎吸术、臀位助产。 我同意在分娩过程中根据会阴条件进行必要的会阴侧切术。 我同意行手取胎盘术和清宫术。 我理解分娩是一个复杂的过程，试产失败应剖宫产终止妊娠。 我理解在分娩过程中胎儿面临的风险及窒息可能，同意医生对窒息新生儿进行抢救，同意必要时转入儿科治疗。我同意在分娩过程中医生可以根据我的病情对预定的方式做出调整。 我理解我的分娩过程需要多位医生共同进行。 我并未得到百分之百成功的许诺。 我授权医师对胎盘、脐带进行医疗处置。 孕妇签名 签名日期 年 月 日 时 分 孕妇配偶签名 签名日期 年 月 日 时 分 如果孕妇无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 孕妇授权亲属签名 与孕妇关系 签名日期 年 月 日 时 分 医生陈述 我已经告知孕妇分娩过程中及产前、产后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了孕妇关于分娩的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 时 分 枣庄市妇幼保健院基本医疗保险自费项目告知单 性别 : 年龄 : 科室 : 医疗保险证号 住院号 : 自费药品名称 单价 单位 用量 患者签名 医师签名 日期 自费检查治疗项目 次数 患者签名 医师签名 日期 枣庄市妇幼保健院