电子病历常见问题.pdf
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电子病历常见问题..doc
电子病历书写常见问题汇总
1.日程病程记录,医生怎么补写前几日的病程记录
可以通过”新建”,选择模板时修改好活动时间 要选择增加”段前”按钮，”段后”按钮去调整要增加病程的日期时间等待信息；
再打开日常病程记录后，双击时间 ，出现“时间输入”对话框进行日常病程记录时间的修改。
2.怎样才能使三大诊断内容排版整齐
应当按照模版要求，用程序工具栏的“诊断”按钮，打开“病案诊断”对话框，选择对应的诊断名称进行“诊断名称”的选择“”或“”进行输入或选择录入；
3.新建电子病历时提示“锁定”
电子病历在新建时提示“已经存在此文档或正在锁定编辑，不允许创建”如下图所示；
可以点提示对话框的“确
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电子病历质控流程的常见问题及解决方案.docx
电子病历质控流程的常见问题及解决方案
一、背景与目标
电子病历（EMR）的广泛应用为医疗机构的管理与服务提供了便利，但也带来了诸多挑战。为了确保电子病历的质量与有效性，必须建立科学合理的质控流程。本流程旨在通过系统化的管理，识别和解决在电子病历使用中可能出现的问题，提升医疗服务质量，保障患者安全。
二、现有问题分析
在实际应用中，电子病历的质控过程中常见的问题主要包括数据录入不准确、信息共享不足、系统兼容性差、用户培训不足、隐私保护不力等。这些问题直接影响医疗决策的准确性和效率。
1.数据录入不准确
在数据录入阶段，医务人员由于工作压力、系统复杂性等原因，可能出现信息遗漏或错误。这会导致患者病
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病历书写中常见问题.ppt
急诊绿色通道流程图急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生（医生立即接诊查看患者、处置、评估、下达医嘱、护士核对执行（以上流程要求在10分钟内完成）急诊绿色通道人员护送至医技科室优先检查，后补缴费经评估生命体征平稳患者送入急诊抢救室或相关科室抢救室抢救，护士电话通知相关科室急会诊检查结果送至急诊首诊医师经评估患者病情危重视病情直接送入手术室或ICU病房专科住院治疗医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向做好记录、签字等工作急诊留院观察离远观察、复诊第31页,共34页，2024年2月25日，星期天急诊绿色通道的要求 1.进入
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病历书写中常见问题.ppt
急诊绿色通道流程图急诊患者（自行来院或120急救送来的患者）急诊护士立即测T、P、R、BP，观察神志，通知急诊医生（医生立即接诊查看患者、处置、评估、下达医嘱、护士核对执行（以上流程要求在10分钟内完成）急诊绿色通道人员护送至医技科室优先检查，后补缴费经评估生命体征平稳患者送入急诊抢救室或相关科室抢救室抢救，护士电话通知相关科室急会诊检查结果送至急诊首诊医师经评估患者病情危重视病情直接送入手术室或ICU病房专科住院治疗医生给予必要的处置后，根据医院和患者具体情况决定患者去向做好记录、签字等工作急诊留院观察离远观察、复诊第31页,共34页，星期六，2024年，5月急诊绿色通道的要求 1.进入急性
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病历常见问题和解析.ppt
质量保证部督导专家组 唐德燊 病历常见问题与解析 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 主 诉 主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经
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病历书写中常见问题.ppt
第1页，共34页，星期日，2025年，2月5日主诉、现病史书写主诉不能导致第一诊断主诉与现病史不吻合现病史中疾病发展过程描述不清现病史缺乏必要的鉴别诊断资料第2页，共34页，星期日，2025年，2月5日怎样写主诉患者就诊最主要的原因包括症状+持续时间简明精炼，20个字主诉可导致第一诊断，有意向性第3页，共34页，星期日，2025年，2月5日现病史的注意事项现病史与主诉相关、相符，时间应保持一致;描述确切恰当，不照搬患者的言词;有鉴别诊断资料;凡意外事件应详细客观记录;与现病有关的疾病，应包括在现病史中,第4页，共34页，星期日，2025年，2月5日体格检查中常见错误有手术史病人，查体无疤痕一侧
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病历书写的常见问题.ppt
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 病历书写违规 推定过错 电子病历 — 是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信 息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影 像
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病历审核值常见问题.ppt
病历审核常见问题;日常大额病历审核情况;A类抽查基本情况;病历检查 存在的主要问题 ;一、药品;自费药品向医保申报; 超医保药品目录适应症用药 ;超药品目录适应症用药;超药品目录适应症用药 ;超药品目录适应症用药 ;超药品说明书用药 ;禁忌症用药;禁忌症用药;禁忌症用药;超说明书适应症用药;超说明书适应症用药;超说明书用法用药 ;超说明书用法用药;超疗程和超剂量用药;超疗程和超剂量用药;超疗程和超剂量用药;超疗程和超剂量用药;出院超量带药;同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用;同种药品，不同厂家，药品说明书不同，造成的超药品说明书使用;同种药品，不同厂家，药品说明书不同，
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病历常见问题解析.ppt
遵医嘱出院患者的出院前一天病程，建议以上级医师查房的形式书写：（1）上级医师姓名、职称。（2）患者一般情况。（3）对患者诊治过程和治疗效果的简单总结。（4）上级医师对患者出院的意见及相关指示。（5）对患者出院后应注意事项和复诊要求。六、日常病程记录第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日自动出院患者应有出院当天的病程记录，内容包括：患者病情、交代事项、上级医师意见及建议等内容。并应签署自动出院告知书（见模板）六、日常病程记录第32页，共57页，星期日，2025年，2月5日此外，常规：病危患者-至少每天记录1次病程记录。尤其是签了《病危通知书》的。病重患者-至少两天记录1次病程记录。尤其
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病历常见问题与解析解析.ppt
质量保证部督导专家组 唐德燊 病历常见问题与解析 一般项目 主要问题： 1、 “地址”一项漏填写或错填写:一旦病危，恶意出走等使院方“哑巴吃黄连”。 2、 “一般项目”写成：“见上次住院病历” “见住院号XXXX”病历” “见XX年XX月XX日住院病历”。 主 诉 主要问题： 1、主诉不能引出第一诊断 2、主诉=诊断 3、主诉冗长 现病史 病历书写规范要求书写7个方面： ①起病情况； ②主要症状特点； ③病情发展与演变； ④伴随症状； ⑤阳性病史与症状； ⑥诊疗经
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病历书写的常见问题—培训课件.ppt
* . . 病历书写违规 推定过错 电子病历 — 是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信 息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影 像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重 现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 排除原则 — 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于 本规范所称的电子病历。 * . . 电子病历基本规范要求 医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份 识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时 间和修改人信息。 — 电子病历系统应当具备对电子病历创建、编辑、
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病历书写的基本要求和常见问题.ppt
（二）上级医师查房记录的基本原则和要求1、书写上级医师查房记录时，应在记录日期和时间后用红墨水笔或印章注明哪一级医师查房；2、主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划等。第32页,共40页，星期六，2024年，5月3、科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师应在一周内进行查房。查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。4、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。上级医师的查房记录必须由查房医师本人审阅签名。第
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病历书写常见问题和改进措施总.doc
XXX医院
病历书写常见缺陷及原因分析
结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。
一、病历书写基本要求方面：
1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。
2、病历中必须有上级医师签字的地方未签字；要求患者或家属需签名的地方漏签；各种知情同意书中的谈话医师签字和患者签字漏签，手术记录的主刀医师漏签字或者他人代签。
3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）
4、 语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到
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病历书写常见问题及规范..ppt
病历常见问题 如有不妥或不完善，请提出意见。 病历病史： 现病史：1.主诉与现病史描述不符2.伴随症状与本次就诊疾病无关3.院外诊疗经过不清等 既往史:1.未按时间顺序2.内容不全（如手术外伤史未记录，血糖、血压情况描述不清）等。 个人史：输血、吸毒史的记录。 婚育史：女性必须问月经。 家族史：不简洁、自相矛盾，子女情况。 体格检查： 1、生命体征与体温单不一致，心率与脉率不一致（房颤除外） 2、与就诊有关的查体无描述（如贫血） 3、查体与实际严重不符 4、四肢描述肌力。（特殊描述：感觉、运动、血运等） 辅助检查及诊断 辅助检查无报告单（不可完全按报告单写，如：请结合临床） 诊断不规范（如高血
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病历书写常见问题分析叶D.ppt
错误示例4.体征与症状矛盾主诉：突起意识障碍2天。现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便
失禁......体格检查:T37.3oC,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性
重病容,昏迷状态......眼球向各方运动协调,无复视......(门诊资料略)初步诊断：①脑出血（左基底核，破入脑室）；②原发性高血压III期。评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和