职业健康检查机构检查类别（项目）变更备案申请表.docx

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职业健康检查机构检查类别（项目）变更备案申请表

机构名称

机构地址

邮政编码

电子邮箱

法定代表人（或主要负责人）

职务/职称

联系人

联系电话

原有检查类别

1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）

申请增加的

检查类别

1.接触粉尘类（）2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）6.其他类（特殊作业等）（）

原备案时间

年月日

材料清单

1.《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应提供《放射诊疗许可证》）正、副本复印件（）

2.《统一社会信用代码证书》正、副本复印件（）

3.工作场所产权证明或租赁合同，工作场所布局与面积示意图（）

4.职业病诊断医师及其他执业医师、护士、技术负责人、质量控制负责人的名单及其技术职称证明书、社会保险等劳动关系证明（）

5.仪器设备、车辆清单及证明材料（）

6.职业健康检查质量管理制度材料（）

7.职业健康检查机构信息报告条件证明材料（）

本机构保证上述资料的真实性、准确性、合法性，并承担相应法律责任。

法定代表人（或主要负责人）（签字）：申请机构（盖章）

年月日