省职业健康检查机构备案表.docx

PAGE AA省职业健康检查机构备案表 备案单位名称（公章）： 填表日期 ： 年 月 日 AA省卫生健康委员会制 AA省职业健康检查机构备案表 备案单位名称 备案单位性质 □国有 □集体 □私营 □中外合资 □中外合作 □外商独资 备案单位地址 法定代表人 联系人 联系电话 传 真 电子邮件 邮政编码 医疗机构执业 许可证有效期 医疗机构执业 许可证登记机关 申请检查类别及项目 □接触粉尘类： □游离二氧化硅粉尘 □煤尘 □石棉粉尘 □其他致尘肺病的无机粉尘 □棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘） □有机粉尘 □接触化学因素类： □铅及其无机化合物 □四乙基铅 □汞及其无机化合物 □锰及其无机化合物 □铍及其无机化合物 □镉及其无机化合物 □铬及其无机化合物 □氧化锌 □砷 □砷化氢（砷化三氢） □磷及其无机化合物 □磷化氢 □钡化合物（氯化钡、硝酸钡、醋酸钡） □钒及其无机化合物 □三烷基锡 □铊及其无机化合物 □羰基镍 □氟及其无机化合物 □苯 □二硫化碳 □四氯化碳 □甲醇 □汽油 □溴甲烷 □1,2-二氯乙烷 □正己烷 □苯的氨基与硝基化合物 □三硝基甲苯 □联苯胺 □氯气 □二氧化硫 □氮氧化物 □氨 □光气 □甲醛 □一甲胺 □一氧化碳 □硫化氢 □氯乙烯 □三氯乙烯 □氯丙烯 □氯丁二烯 □有机氟 □二异氰酸甲苯酯 □二甲基甲酰胺 □氰及腈类化合物 □酚 □五氯酚 □氯甲醚 □丙烯酰胺 □偏二甲基肼 □硫酸二甲酯 □有机磷杀虫剂 □氨基甲酸酯类杀虫剂 □拟除虫菊酯类 □酸雾或酸酐 □致喘物 □焦炉逸散物 □接触物理因素类： □噪声 □手传振动 □高温 □高气压 □紫外辐射 □微波 申请检查类别及项目 □接触生物因素类： □布鲁菌属 □炭疽芽孢杆菌 □接触放射因素类 □其它类（特殊作业等）： □电工作业 □高处作业 □压力容器作业 □肺结核防治工作 □肝炎病防治工作 □职业机动车驾驶作业 □视屏作业 □高原作业 □航空作业 申请外出 执业区域 所附资料清单 提交材料： 《AA省职业健康检查机构备案表》； 《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提交《放射诊疗许可证》）及副本（复印件）； 职业健康检查场所、候检场所和检验室的总平面布局图，房屋产权证明或租赁合同；总平面布局图应当标注建筑总面积和每个独立的检查室使用面积； 职业健康检查执业医师、护士等医疗卫生技术人员名单（附录一）；技术负责人、质量负责人的任命文件、执业医师证书、职称证书（复印件）；具有中级以上专业技术职称的实验室检测人员的职称证书（复印件）； 取得职业病诊断资格的执业医师的执业医师证书、职业病诊断资格证书（复印件），主检医师的任命文件、职称证书（复印件）和工作经历证明材料； 职业健康检查及职业卫生生物监测所需仪器、设备清单；申请开展外出职业健康检查的，还应当提交外出检查仪器、设备清单，以及专用车辆证明及其车载配置清单；（附录二） 职业健康检查质量管理制度清单；（附录三） 职业健康检查信息报告有关情况说明。 （上述材料一式两份，复印件需加盖申请单位公章。） 本单位保证上述资料属实。 备案单位法定代表人： 备案单位： （签章） （公章） 年 月 日 PAGE 附录一 职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表 序号 姓名 性别 出生年月 学历 职务/职称 所在科室 从事专业 工作年限 取得职业病诊断 等相关资格日期 附录二 职业健康检查仪器和设备清单 序号 仪器、设备名称 型号 数量 用途 工作状态 购置日期 备注 一、职业健康检查所需仪器、设备 二、职业卫生生物监测所需仪器、设备 三、职业健康检查专用车辆及其车载配置清单 注：应包括职业健康检查及职业卫生生物监测所需仪器、设备、专用车辆清单及其车载配置清单。 附录三 职业健康检查机构规章制度清单 序号 职业健康检查机构规章制度清单 1 职业健康检查工作制度 2 职业健康检查工作流程（如有外出，应制定专门的外出职业健康检查工作流程） 3 职业健康检查的委托