2017瑞安更换经营许可证和GSP证申请书.doc

药品零售企业经营许可证换发暨 药品经营质量管理规范检查申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 瑞安市市场监督管理局制 填 报 说 明 1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《药品经营质量管理规范》等，并确知申请人享有的权利和应履行的义务。 2、申请人应对其提交的文件、证件、资料的真实性承担责任。 3、 申请人提交的证明、证件一般为复印件（已注明原件的除外），但应当同时提交原件核对。 4、内容填写应准确、完整，如有涂改则需签字盖章确认。 5、申请人提交的资料应当使用A4纸，标明页码并使用活页夹装订成册。 6、申请人应当使用钢笔或签字笔工整地填写表格或签字。 7、“经营方式”栏填写单体药店、连锁直营门店或者连锁加盟门店。 8、营业时间是指企业实际开始经营药品的时间。 9、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。所有材料（证书原件除外）均需加盖企业公章。 10、本表可到瑞安市食品药品安全信息网()下载。 需提交的材料目录 序号 材 料 名 称 备注 1 本申请书（提交电子申请表） 2 《药品经营许可证》正副本原件、《药品经营质量管理规范认证证书》原件、营业执照复印件（分支机构还需提供总部的营业执照（或法人企业营业执照）和/或《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》复印件） 3 法定代表人、企业负责人、质量管理负责人任职文件（或股东决议） 4 注册地址、仓库地址房屋产权证复印件，租赁房屋还应提供该房屋的租赁合同。如使用房屋无具体门牌号或门牌号与产权证明标注的不一致的，应提供经地名办确认的详细地址 5 注册地址、平面图 6 企业管理组织、机构的设置与各岗位职能架构图 7 企业从业人员一览表 8 企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、质量管理机构负责人或专职质量管理人员、处方审核人员的药品从业人员基本情况登记表、身份证、学历证书、职称或资格证书（执业药师应同时提供注册证） 9 企业对从事质量管理、验收、处方审核工作的岗位人员无兼职情况的声明 10 企业质量管理文件 11 企业设施设备目录 12 企业实施《药品经营质量管理规范》情况自查报告 13 申请人委托代理人申请的，应提交委托书 本企业承诺： 我（单位）对申请材料实质内容的真实性负责，并对此承担法律责任。 企业法定代表人或负责人（签名）： 年 月 日  企 业 名 称 经营方式 注册地址 联系人 经济性质 联系电话 营业时间 上年度药品 销售额 法定代表人 执业资格 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 企业负责人 执业资格 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 质量负责人 执业资格 职称 学历 从事药品经营质量管理工作年限 质量管理机构负责人（质管员） 执业资格 职称 学历 从事药品经营质量管理工作年限 处方审核 人员 执业资格 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 处方审核人员（可附页） 执业资格 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 经营范围 职工总人数 经营场所总面积： m2 药品经营区域面积 m2 非药品经营区域面积 m2 仓库 仓库地址 阴凉库面积（m2） 常温库面积（m2） 1 2 合计 总面积： m2 冷藏设施设备情况 总容积： m3 设备名称 型号 容积 计算机应用软件名称及版本 企业有无存在购销假劣药品行为，且尚未接受行政处罚的情形（如有应另附页说明情况） 法定代表人签字或负责人： 联系电话： 年 月 日 被委托人签字： 联系电话： 年 月 日 企业有无购销假劣药品， 且未接受行政处罚的情形 药监部门审查意见： （印章） 核实人： 年 月 日 申请 材料 审核 意见 材料经审查，审查结果为： □ 符合要求。 □ 存在问题，经补正后符合要求。 经办人： 年 月 日 现场检查情况 检查时间 检查组成员 缺陷项目 自： 年 月 日至： 年 月 日 组长： 组员： 严重缺陷： 项 主要缺陷： 项 一般缺陷： 项 检查结果评定 □