免疫规划督导检查小学（幼儿园）查验接种证工作检查表.doc

附表4 免疫规划督导检查小学（幼儿园）查验接种证工作检查表 被调查学校（公章）： 电话： 1.基本情况 1.1 本单位是否开展了查验接种证的工作？ 是○ 否○ 1.2 被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？ 是○ 否○ 1.3 本班级是否有查验接种证的记录 ？ 是○ 否○ 1.4 卫生部门是否到本单位检查过查验接种证工作？ 是○ 否○ 2.学生个案调查 编号 姓名 出生 日期 是否 有证 是 否 接 种 HepA 是否 全种 是否被登记 是否补种全 BCG HepB OPV DPT MV DT Men JE 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 1 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。是填写∨，否填写 ╳。每所学校（幼儿园）随机抽查1～2个班级，检查30名儿童。 调查人： 审核人 ： 填表日期 __ 年_ 月_ 日