急性心肌梗死的药物治疗.ppt

2008年ACCP对STEMI抗血小板指南IIIIII第31页,共59页，2024年2月25日，星期天2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展PCI术后双联抗血小板治疗时间减半对于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者双联抗血小板药物治疗（DAPT）的时间一直存在争议。在早期的药物洗脱支架（DES）研究中，雷帕霉素支架术后服用双联抗血小板药物2~3个月，紫杉醇支架术后服用6个月。然而，随后由于对DES晚期支架内血栓问题的日益关注，2007年ACC/AHA、ESC指南均将DES术后DAPT时间延长至12个月。第32页,共59页，2024年2月25日，星期天2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展近年来新一代DES支架问世，大量临床研究显示新一代DES的安全性尤其是晚期支架内血栓风险完全可以与裸金属支架相媲美。EXCELLENT和PRODIGY等一系列研究，对比DES术后3~6个月和12~24个月DAPT，发现两者的缺血性不良事件风险并无显著区别，然而12~24个月DAPT组的出血事件风险明显上升。基于这些大型随机对照研究结果，2014?ESC血运重建指南中将DES术后DAPT的时间再次改为6个月。同时，指南也指出对于出血风险低而缺血事件风险较高的患者DAPT时间可以延长。第33页,共59页，2024年2月25日，星期天2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展新型抗血小板药物地位进一步提升新版指南建议对于急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）拟行直接PCI以及急性非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）拟行PCI患者，推荐应用普拉格雷（60?mg负荷剂量，加10?mg每天一次维持剂量）（ⅠB类推荐）或者替格雷洛（180?mg负荷剂量，加90?mg每天两次维持剂量）（ⅠB类推荐），而氯吡格雷则成为当无法获得普拉格雷及替格雷洛时，或是对上述药物禁忌情况下的替代选择（ⅠB类推荐）。但是，对于稳定性心绞痛行择期PCI患者，仍推荐采用氯吡格雷（600?mg）?负荷剂量，加75?mg?每天一次维持剂量）（ⅠA类推荐）。

第34页,共59页，2024年2月25日，星期天2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展此外，值得注意的是，新指南参考了ACCOAST研究结果，该研究在非ST段抬高急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）患者中对比术前和造影后应用普拉格雷的效果，发现术前应用普拉格雷明显增加出血事件发生率。因此，在新版指南中明确指出，对于STE-ACS患者，不推荐在造影前不清楚冠状动脉解剖情况的状态下应用普拉格雷（ⅢB类推荐）。

第35页,共59页，2024年2月25日，星期天2014年ESC心肌血运重建指南抗栓治疗相关进展直接PCI中比伐卢定地位有所下降在STEMI拟行直接PCI患者中，比伐卢定的推荐级别从之前的Ⅰ类降至Ⅱa类。指南撰写委员会认为，虽然HORIZON-AMI研究显示对于直接PCI患者，比伐卢定可以降低出血风险，但在HORIZON-AMI、ROMAX、HEAT以及BRAVE?4等一系列研究中，比伐卢定组围术期的支架内血栓发生率显著增加，虽未造成两组间心肌梗死和总体死亡率的差别，但指南撰写委员会仍将比伐卢定推荐级别下调至Ⅱa类。

第36页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗

Ⅰ类建议:溶栓再灌注治疗者应至少接受48小时抗凝治疗(证据水平C),最好于住院期间一直使用,最长8天[48小时以后的抗凝,由于长期应用普通肝素(UFH)可引起血小板减少,故推荐使用UFH以外的药物](证据水平A)。第37页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗

可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。UFH(静脉推注60U/kg,最大4000U),而后静注12U/(kg·h),最大1000U/h,调整部分凝血活酶(APT)时间为正常值的1.5~2.0倍(约50~70秒)(证据水平C)。戊糖(fondaparinux)(血清肌酐3.0mg/dl):静脉推注2.5mg,而后每天1次皮下注射2.5mg。第38页,共59页，2024年2月25日，星期天抗凝治疗

依诺肝素(血清肌酐男性2.5mg/dl、女性2.0mg/dl)应用于75岁的患者,静脉推注30mg,15分钟后每12小时予以皮下注射1.0mg/kg;≥75岁的患者,无需静脉推注,皮下注射剂量减至每12小时0.75mg/kg。