器官移植与肾保护.doc

器官移植与肾保护 我国器官移植技术的发展历程与捐献现状 我国器官移植始于上世纪六七十年代。上世纪八九十年代，因为移植后患者和移植物存活率低、手术费用昂贵等原因，器官移植工作停滞了十余年。上世纪90 年代初期以来，一批海外学成归国的中青年学者在老一辈移植专家的带领下，将人体器官移植事业带入新的蓬勃发展期。目前我国人体器官移植总量居世界第二位，每年大约有1 万人接受器官移植手术，大量的晚期器官疾病患者得到救助。尽管目前我国的器官移植总量较大，但是受体与供体比例仍然很小，仅为150:1；而美国受体与供体比例为5:1。解决器官移植供需不平衡的矛盾，需要“开源节流”。一方面，政府需要完善器官移植制度与管理体系和培养国民的器官捐献意识，以增加器官供体数量和规范器官资源分配；另一方面，医师需要进一步提高器官移植技术和保护围术期脏器功能，以确保宝贵的器官资源得到最大化利用。 在器官捐献中，对死亡的定义，我国民众普遍可以接受的是心脏死亡。与脑死亡器官捐献（DBD）相比，心脏死亡捐献（DCD）供体的器官热缺血时间明显延长。随着器官热缺血时间的延长，移植器官的废弃率会增加。不过，随着器官获取保存技术的进步，DCD 移植效果逐步与DBD 接近。近十年来，我国政府先后出台了《人体器官移植条例》、《卫生部关于规范活体器官移植的若干规定》和《中国心脏死亡器官捐献工作指南》，这些举措将会对中国DCD 产生积极影响。 围术期肾功能评估 急性肾损伤（AKI）是围术期的常见并发症，在器官移植患者中预后不良，其评价指标为：术后48 h 内肾功能障碍、血肌酐（Scr）0.3 mg/dL或者Scr超过基础值1.5 倍。围术期AKI 分级一般采用RIFLE 法。围术期AKI 诱发因素有三类：术前因素、术中因素和术后因素。麻醉医师需要积极预防和控制AKI 诱发因素，以提高器官移植物存活率和患者生存率。尽管Cystatin C、KIM-I、Urine Interleukin-8 和NGAL 等标志物陆续被发现，但迄今为止还未出现一种实用的AKI 标志物。临床上仍以Scr和尿量为AKI 的诊断指标。 围术期肾功能保护 围术期肾功能保护策略 闵苏教授指出，围术期肾功能保护策略需要在整个围术期进行预测、预防、监测和治疗四个阶段的管理。预测阶段通过AKI 评估，确定高危人群；预防阶段需制定和优化麻醉计划；监测指围术期通过敏感、特异的手段监测肾功能；通过适当的治疗，减少肾损伤的程度。 围术期肾功能保护方案 围术期肾功能保护方案包括非药物干预和药物干预。 非药物干预包括：①容量治疗；②维持肾血流量和肾灌注压；③避免使用肾毒性药物；④严格控制血糖；⑤缺血预处理或药物预处理。 药物干预包括：①血管舒张药物；②利尿剂；③利钠肽；④抗氧化剂；⑤其他。 肝移植术的围麻醉期肾功能保护 肝功能障碍对肾功能产生不利影响，如：感染、中毒、蛋白沉积、因失血造成继发性肾损伤和肝肾综合征。严重肝病患者的肾功能通常下降，约75%终末期肝病患者合并肾功能衰竭。由于肝移植患者大多为肝硬化或肝癌晚期，患者肾脏功能负担相对较重，急性肾衰竭是肝移植术后常见严重并发症，发生率为4%~90%。对其危险评估包括：受者移植前肾功能状态、移植前并存肾功能损伤程度、围术期血流动力学波动以及术中出血和大量使用血液制品。肝移植术后AKI危险因素包括：术前合并糖尿病、MELD（终末期肝病模型）评分20；术中移植物重量/受体体重0.7%、出血量/受体体重55 mL/kg、使用钙调蛋白抑制剂。其中，出血量和血流动力学波动是肾衰竭的独立危险因素。 闵苏教授推荐肝移植术围麻醉期肾功能保护措施为：平均动脉压（MAP）60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、缩短冷缺血时间、减少缺血再灌注损伤。她在重庆医科大学第一附属医院2002年至2009年间所做的一项研究显示，肝移植术后采用控制性低中心静脉压（CLCVP）可改善术后肾功能。CLCVP的肾保护效应包括：术中减少补液、维持正常尿量、减少出血量、减少输血量和维持肾脏灌注。 肾移植术的围麻醉期肾功能保护 术前评估与管理术前评估受者并发症，包括：高血压、血液系统并发症、电解质紊乱、容量负荷过重、代谢紊乱、神经系统并发症、心血管系统并发症。其中，不可逆性心室功能障碍是肾移植的禁忌证。术前6~24 h进行透析治疗。术前停用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物，以减少肾血流量、预防肾小管坏死。术前检查包括：血红蛋白（Hb）、红细胞比容（Hct）、Scr、尿素氮（BUN）、电解质、凝血功能、心电图（ECG）、血气分析、糖化血红蛋白等。 术前用药需要考虑以下方面：慢性肾脏疾病影响药代动力学、患者情绪稳定、防止误吸和促进胃排空。