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履歴書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ふりがな 　 男?女 氏名 改姓年月日 　 生年 月日 昭和　　年　　月　　日 旧姓 ふりがな ℡ 現住所 〒 　　　 － 連絡先 〒 － ℡（携帯電話等） 就職後の住所 〒 － 　　　 ℡ 学　　　歴 学　校　名 学部?学科名 期間 制度 該当を○で囲む 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　年 卒?修?退 卒見込?修見込 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　年 卒?修?退 卒見込?修見込 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　年 卒?修?退 卒見込?修見込 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 年 卒?修?退 卒見込?修見込 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 年 卒?修?退 卒見込?修見込 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 年 卒?修?退 卒見込?修見込 職　　　歴 期間 勤務先 所　在　地 職務内容 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 　　　　 年　 　月　 　日から 　　　　 年　 　月　 　日まで 資格?免許 名称 取扱機関 取得年月日 公立大学法人名古屋市立大学及び名古屋市職員である親族の状況 親　族　の　氏　名 続　柄 所　　属　　名 補職名 備　考 特技?趣味又は研究テーマ　　 下記の事項の該当、非該当を○で囲む 1．　成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む） 該　当 　　　　　非該当 ２．　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 該　当 　　　　　非該当 ３．　公立大学法人名古屋市立大学において諭旨解雇もしくは懲戒解雇、あるいは名古屋市において懲 戒免職の処分を受け、当該処分の日から二年を経過しない者 該　当　　　　 　非該当 ４． 日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊すること を主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者 該　当　　 　　　非該当 上記のとおり相違ないことを誓約します。 平成　　　年　　　月　　　日 氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　印 公立大学法人名古屋市立大学　理事長　　戸　苅　　創　様 写真貼付 裏面に氏名を記入して下さい。