第五章健康保险解析.ppt

第五章 健 康 保 险 学习目标 能力目标 ? 能够解释健康保险的基本含义。 ? 能够正确应用健康保险的特别条款。 ? 能够处理健康保险的承保和理赔实务。 知识目标 ? 掌握健康保险的概念、特点和种类。 ? 掌握健康保险的特别条款。 理解健康保险的各主要险种及责任范围。 健康保险的作用与发展 我国医疗改革明确提出要积极发展商业健康保险，鼓励企业和个人通过参加商业健康保险解决基本医疗保障之外的健康保障需求。未来将从三个方面推动商业健康保险的发展，一是要开发个性化的健康保险产品，提供优质的健康管理服务，满足广大群众多层次、多样化的医疗保障需求。二是开发补充医疗保险市场。根据基本医疗保障保障对象和保障范围的变化，及时开发与其互为补充的健康保险产品，与基本医疗保障形成良性互补，满足人民群众更高的健康保障需求。三是积极稳妥地参与基本医疗保障经办管理业务，提高经办管理服务质量，确保基金安全，服务国家医疗保障体系建设。 第一节 健康保险的含义、特点、分类 一、健康保险的含义 健康保险，是指被保人因意外伤害或疾病引起的住院、医疗费用开支及因此不能工作造成的收入损失，由保险人负责赔偿的保险。但并不是每一健康保险保单的承保责任都包含所有费用和损失，否则成本过高。通常健康保险承保的责任范围主要包括两方面：一是由于由于疾病或意外事故所致的医疗费用，二是疾病或意外事故所致的收入损失。 二、健康保险的承保责任 从总体上看，健康保险承保的主要内容可以分为两大类，一类承保的是由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗保险或医疗费用保险；另一类承保的是由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，如果被保险人完全不能工作，则其收入损失是全部的；如果无法恢复所有工作，只能从事比原工作收入低的工作，那么收入损失是部分的，损失数额就是原收入与新收入的差额，一般称这种健康保险为残疾收入补偿保险。 三、健康保险的特点 （一）承保条件 1．必须是由于明显非外来原因所造成的 2．必须是非先天的原因所造成的 3．必须是由于非长存的原因所造成的 （二）保险期限 常为一年期的短期合同 （三）精算技术 健康保险费率的计算以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。 三、健康保险的特点 （四）健康保险的给付 费用型健康保险 ——适用补偿原则 定额给付型健康险 （五）经营风险的特殊性 健康保险经营的是伤病发生的风险，其影响因素远较人寿保险复杂，逆选择和道德风险都更严重。 三、健康保险的特点 （六）成本分摊 对被保险人的意外伤害和疾病医治所发生的医疗费用支出，保险人按规定给付相应的医疗保险金。 （七）合同条款的特殊性 既存状况条款、转换条款、协调给付条款、体检条款、免赔额条款、等待期条款等。 （八）健康保险的除外责任 一般包括战争或军事行动，故意自杀或企图自杀造成的疾病、死亡和残废，堕胎导致的疾病、残废、流产、死亡等。 四、健康保险的特殊条款 （一）一般特殊条款 1．年龄 健康保险的承保年龄多为3岁以上、60岁以下，个别情况下可以放宽到0～70岁。 2．体检条款 它允许保险人指定医生对提出索赔的被保险人进行体格检查 3．观察期条款 在此期间，被保险人因疾病支出医疗费或收入损失，保险人不负责，只有观察期满之后，保单才正式生效。 四、健康保险的特殊条款 （一）一般特殊条款 4．等待期条款 所谓等待期，也称免赔期间，是指健康保险中由于疾病、生育及其导致的病、残、亡发生后到保险金给付之前的一段时间。 5．免赔额条款 在健康保险合同中，一般均对医疗费用采用免赔额的规定，即在一定金额下的费用支出由被保险人自理，保险人不予赔付。 6．比例给付条款 比例给付是保险人采用与被保险人按一定比例共同分摊被保险人的医疗费用的方式进行保险赔付的方式。 7．给付限额条款 在补偿性质的健康保险合同中，保险人给付的医疗保险金有最高限额规定 四、健康保险的特殊条款 （二）个人健康保险的特殊条款 1．可续保条款 （1）定期条款 （2）可取消条款 （3）续保条款 （4）不可取消条款 2．既存状况条款 既存状况条款规定，在保单生效的约定期间内，保险人对被保险人的既往病症不给付保险金。 四、健康保险的特殊条款 （二）个人健康保险的特殊条款 3．职业变更条款 如果被保险人的职业危险性提高，保险人可以在不改变保险费率的前提下降低保险金额。 4．理赔条款 该条款规定，理赔申请人有及时将损失通知保险人的义务，保险人有迅速理赔的责任。 5．超额保险条款 对于超额保险，保险人可减少保险金额，但要退还超额保险的保费部分。 四、健康保险的特殊条款 6．防卫原因时间限制条款 防卫是指投保书上所列明的重大不实告知事项