建设工程安全监督备案表(施工单位)详解.doc

建设工程安全监督备案 材 料 工程名称：中国石油青海黄南销售分公司泽库 （2）加油站改扩建工程 建设单位(申报单位)：中国石油青海销售黄南分公司 （盖章） 申报日期： 2013年3月25日 黄南州建筑安全生产监督站制 建设工程安全监督备案申请书 （安监机构）： 今有我单位建设的中国石油青海黄南销售分公司泽库（2）加油站改扩建 工程，按照《建设工程安全生产管理条例》、《建筑工程施工许可证管理办法》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》等相关规定，现携下列材料到你单位办理工程安全监督备案手续。 序号 申报资料 1 工程概况及建设各方责任主体基本情况（施工中标通知书、企业安全生产许可证 项目经理、专职安全生产管理人员等安全生产知识考核合格证书提供复印件审核） 2 建设工程开工安全生产条件审查表 3 施工现场平面布置图 4 施工现场周边环境和地下设施情况交底表 5 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 6 超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 7 建设工地文明施工承诺书 建设工程安全监督告知书 8 工程项目安全生产事故应急救援预案 9 施工现场安全管理网络及安全技术措施（包括安全管理保障体系、安全生产责任制及各项安全管理规章制度、安全管理目标、专项施工方案报审及审批） 10 建设工程安全生产责任书（附安全文明施工措施费拨付计划或凭证、施工进度计划） 11 保险缴纳凭证 联 系 人： 建设单位（盖章）： 联系电话： 年 月 日 1-1 工程概况及建设各方责任主体基本情况 工 程 概 况 工程名称 中国石油青海黄南销售分公司泽库（2）加油站改扩建工程 工程地点 青海黄南州 安全文明 施工目标 安全第一、文明施工 合同开工日期 2013年4月1日 合同竣工日期 2013年7月1日 工程类型 扩建 结构/层次 一层 建筑面积 204.57 m2 工程造价 万元 建 设 单 位 名 称 中国石油青海销售黄南分公司 地 址 法定代表人 组织机构 代码证 项目负责人 联系电话 现场负责人 联系电话 监 理 单 位 名 称 青岛商业建设监理有限公司青海分公司 地 址 资质等级 甲级 资质证书号 法定代表人 何东梅 组织机构 代码证 项目 总监 姓 名 联系电话 资格证书号 总监 代表 姓 名 联系电话 资格证书号 监 理 单 位 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 监 理 工程师 姓 名 姓 名 资格证书号 资格证书号 施 工 总 承 包 单 位 名 称 青海广宇建设工程有限责任公司 地 址 青海省西宁市城中区南川西路114号 组织机构代码证0 安全生产 许可证编号 【2005】000200-02 资质证书号 A2014063010002-4/2 资质等级 贰级 法定代表人或 委托负责人 徐立勋 安全考核证号 企业技术负责人 李保民 安全考核证号 8126605 企业分管安全负责人 李庆伟 安全考核证号 8126607 项目经理 姓 名 宋宝财 联系电话 资格等级 及证书号 8126606 安全考核证号 8126606 项目技术负责人 耿子钦 安全考核证号 安 全 员 李晓鹏 安全考核证号 (2004)0013210 安 全 员 张震 安全考核证号 (2004)0013211 安 全 员 严勇 安全考核证号 (2004)0000373 安 全 员 瓦洪亮 安全考核证号 (2004)0013208 专 业 承 包 单 位 名 称 地 址 组织机构代码证 安全生产 许可证编号 资质证书号 资质等级 法定代表人或 委托负责人 安全考核证号 单位技术负责人 安全考核证号 单位分管安全负责人 安全考核证号 项目经理 姓 名 联系电话 资格等级 及