海南省医疗机构输血科（血库）设置审核和.doc

海南省医疗机构输血科(血库)设置审核和 输血质量督查表（试行） 医院名称 等级 开放床位 单位地址： 电话（传真） 输血科（血库）负责人 职称 电话 电子信箱： 邮政编码 2015年6月至016年6月单病种手术台均用红细胞量：1、股骨头置换术 U；2、子宫全切术 U；3、胃大部分切除术 U； 审核督查时间： 年 月 日 审核督查者： / 实得分 附：审核督查目录 一、临床用血管理组织机构体系制度健全,岗位职责明确（共18分） （一）建立医院临床输血管理委员会，落实合理用血管理制度（9分） （二）设立输血科或血库，职责明确，管理到位（9分） 二、临床用血技术支撑体系完善,输血科（血库）运行有效（共18分） （三）输血科（血库）人力资源配置要求（6） （四）输血科（血库）房屋设施布局和卫生学要求（6分） （五）输血科（血库）仪器设备要求（6分） 三、临床用血管理制度健全，应急用血有保障 共20分 （六）落实临床和用血申请分级管理和审核制度（5分） （七）履行临床用血会诊和应急用血实施方案（5分） （八）用血前经血传播病原体检测与签署《输血知情同意书（4分） （九）强化输血文书档案输血病历的质量管理（6） 四、血液管理信息系统完善,管理措施严谨有效 共10分 （十）建立血液管理信息系统，做好血液入库、贮存、发放管理（共10分） 五、输血相容性检测管理规范 共20分 （十一）输血相容性检测项目组合、方法和检测符合要求（12） （十二）实验室质量管理和室间质量评价要求（共8分） 六、严格掌握输血指征，实施控制输血严重危害方案（共14分） （十三）严格掌握输血适应症，开展自身输血血液保护新技术（6分） （十四）加强输血护理监控，落实输血严重危害防控措施（8分） 海南省医疗机构输血科(血库)设置审核和临床输血质量督查表（共100分） 检查项目 序号 -分值 检查内容 提供文档资料 考核与评价结果 得分 说明 一、临床用血管理组织机构体系制度健全,岗位职责明确 共18分 （一）建立临床输血管理委员会，落实合理用血管理制度（9分） 1-3分 .医院设置临床用血管理委员会 二级以上医院和妇幼医院成立临床输血管理委员会，其他医院成立输血管理工作组；工作职责明确; 每年工作会议2次,有年度总结、工作计划。 方法与要点： 1有用血管理委员会组成文件、 2有委员会章程、 3按照《章程》开展工作并有记录（工作会议议程、会议记录和签到表） 评分标准：3分：工作全部实施，有持续改进措施及记录 2分：全部实施，无持续改进记录； 1分：有1项以上不完善； 0分：未成立输血管理委员会或记录资料不实. 2-3分 *建立院级临床用血管理制度 《临床输血管理实施细则》涵盖临床用血全过程,包括： 1医院临床用血培训制度 2临床用血申请分级管理和用血审核制度 3输血前检测和签署《输血治疗知情同意书》制度 4★血标本采集管理制度 5血液输注前核对和输注过程监控制度 6★严重输血不良反应报告、处理及再核查制度 7★突发事件紧急抢救用血管理制度 8临床合理用血监控和质量评价公示制度 9自体输血和手术用血管理制度 10输血相关医疗文档管理制度 方法与要点： 现场查阅文件和相关记录，有内容切实可行 访查：医务人员知晓度100%。 评分标准： 3分：工作全部实施符合，有持续改进记录； 2分：全部实施，无持续改进记录； 1分：有1项以上不完善； 0分：无管理实施细则、无执行记录 依医院管理方式确认：正式发文、制度汇编、OA流程 3-3分 *开展合理用血培训、监督和评价公示工作 1）★制定医院临床合理用血培训制度，新上岗人员应接受岗前临床用血相关知识培训（内容含输血法规、用血原则、输血不良反应监护、配合性输血等）。经考核合格后,授予临床用血处方权. 2）医务部门定期督查和公示（每季度一次，内容：输血指征符合率、自身输血率、输血病程记录、输血同意书签署和输血前检查等），结果纳入医疗质量考核体系。 3）建立异常用血病历分析讨论制度，评估临床用血合理性，对不合理情况查处率100%。 4）定期评价临床用血重点科室（用血量在前十位的科室和医师）、关健环节，分析用血趋势。 5）宣传无偿献血合理用血知识。 1查全院培训计划和执行资料（通知、课件、签到）； 2查医院监督、评价公示及处