小儿内科护理病历书写.pptx
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小儿内科护理病历书写;目?录;病历书写基本规范;规范性;病历首页;确保病历内容真实、准确、完整，避免涂改和伪造。;患儿基本信息采集与记录;个人信息核实与确认;家族遗传病史;根据患儿症状、体征及检查结果，初步确定患儿入院时的诊断。;护理评估与记录要点;生命体征监测与异常情况处理;;感谢您下载包图网平台上提供的PPT作品，为了您和包图
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内科护理病历书写范文 内科护理病历.doc
内科护理病历书写范文 内科护理病历
导读：就爱阅读网友为您分享以下“内科护理病历”资讯，希望对您有所帮助，感谢您对92的支持!
【病人资料】 内科护理病历
床号：30 姓名：杨国华 住院号 性别：男 年龄：79岁
民族：汉 职业：无 婚姻：已婚 家庭住址：浙江省宁波市百丈东路
入院时间：2014-2-06 16：15
入院诊断：胸痹 气阴两虚，痰瘀互阻 冠心病 PCI术后心功能Ⅳ级 高血压病限制性心肌病 主诉：活动后胸闷气短半年余，加重一月
现病史：患者于2014年2月无明显诱因下出现凶猛
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护理病历书写注意点内科护理记录.ppt
吸痰主要问题或原因18:32患者SpO2由99%降至94%，听诊左下肺痰鸣 给予的措施予右侧卧位、叩背，经口吸痰，白粘痰Ⅱ度一次吸净，吸痰过程中患者呛咳能力弱;结果或者效果评价18:38听诊左下肺无痰鸣音，SpO2：99%?第30页，共57页，星期日，2025年，2月5日鼻饲记录要点1、确认胃管在位通畅2、确认胃内残留量（决定鼻饲速度）3、患者体位4、鼻饲方式5、鼻饲的剂量及速度6、预防呕吐、误吸的措施及效果?第31页，共57页，星期日，2025年，2月5日肠内营养案例：患者，王××，因脑外伤术后昏迷留置胃管一根，为满足机体营养需要，遵医嘱予能全力500ml鼻饲（80ml/h）记录：12:00
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心内科护理大病历书写;目录;01;;主诉及现病史记录;;体格检查;02;心血管系统评估要点;;;护理问题确定及优先级排序;03;药物治疗方案及注意事项;氧疗;病情观察;;04;;针对患者个体情况
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小儿病历书写特点.ppt
健康所系，性命相托。当我步入神圣医学学府的时刻，谨庄严宣誓：我志愿献身医学，热爱祖国，忠于人民，恪守医德，尊师守纪，刻苦钻研，孜孜不倦，精益求精，全面发展。我决心竭尽全力除人类之病痛，助健康之完美，维护医术的圣洁和荣誉。救死扶伤，不辞艰辛，执着追求，为祖国医药卫生事业的发展和人类身心健康奋斗终生。―――医学生誓词Lifeisshort,andArtlong;thecrisisfleeting;experienceperilous,anddecisiondifficult.Thephysicianmustnotonlybepreparedtodowhatisrighthimself,butals
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内科病历书写规范.ppt
病因诊断（分型与分期）：风湿性心脏病01病理形态诊断（病理解剖）：二尖瓣狭窄与关闭不全心脏扩大02病理生理诊断（功能诊断）：心功能Ⅲ级（心衰Ⅱ级）03并发症：房颤04伴发症：肠蛔虫05合并症06临床诊断的内容与格式有些疾病一时难以明确诊断，临床上常以其突出症状或体征为主题的“待诊”方式来处理，如：发热待查（诊）腹泻待查（诊），黄疸待查（诊），血尿待诊等，尽量根据收集的资料分析综合，提一些诊断的可能性，按可能性的大小排列，反映诊断的倾向性。如：发热待查：①伤寒；②恶性组织细胞增多症待排除。临床综合诊断卫生部发布关于印发《病历书写基本规范》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局
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内科住院病历书写.ppt
内科住院病历书写注意事项 护国寺中医院张瑞军 医生应有维权意识和自我保护意识 1医生因医疗风险卷入医疗纠纷比率增加 2《医处》扩大了医疗事故内涵，医生责任增加讼送率索赔额不断提高 3医疗保险配套机制不健全不规范 4社会，病人对医学特点认识不够，要求过高甚至与消费行为等同 5医疗诉讼改革导致病人投诉率上升 实习、试用期医务人员不得书写的内容： 24小时内入出院记录 24小时内入院死亡记录 首次病程录 阶段小结 转科录 出院录 死亡记录 病历书写的时限要求A 1.24小时内入出院记录：患者出院后24小时内 2.24小时内入院死
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《内科病历书写》课件.ppt
*************************************手术记录的书写术前准备记录术前诊断、手术指征、风险评估结果、术前检查完成情况、特殊准备措施（如肠道准备、抗凝药物调整等）、术前用药、知情同意情况。术前讨论和手术方案选择的理由也应记录。手术过程详细记录手术开始和结束时间、麻醉方式、手术体位、切口位置和长度、手术探查发现、具体操作步骤、特殊技术使用、出血量、输血情况、取出标本、置入物和引流物等。重点记录术中特殊情况和处理方法。术后诊断根据手术探查结果确定的诊断，可能与术前诊断一致或有所调整。如有差异，应分析原因。术后诊断应尽可能具体和准确，包括疾病性质、范围、分期等信息。术
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《内科病历书写》课件2.ppt
*************************************入院记录：体格检查（1）一般情况记录患者的意识状态、体位、营养状况、面容表情、语言表达、身高体重等。例如：患者神志清晰，答问切题，自主体位，营养中等，表情痛苦，身高170cm，体重65kg，BMI22.5kg/m2。生命体征记录体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)等，必要时记录疼痛评分。例如：T38.5℃，P96次/分，R20次/分，BP125/75mmHg，疼痛评分(VAS)6分。头颈部检查头部：头颅大小、形态、有无畸形、压痛、包块等眼部：视力、眼睑、结膜、巩膜、瞳孔大小及对光反应等耳鼻喉：听力、外耳道、鼓
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新版护理病历书写注意点(内科护理记录)1.pdf
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内科病历书写模板 病历书写模板呼吸内科病历.doc
内科病历书写模板 病历书写模板呼吸内科病历
呼吸内科病历1．现病史（1）起病的时间及缓急。（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。（4）咯血：量和颜色，持续时间。（5）呼吸…
北师大版小学数学毕业测试题 一、口算：（时间：3分钟，4：1）（1） 27+18= （2） 60-14= （3）21.7+3= (4) 15-0.4=(5) 1.2×0.3=(6) 24.8÷4=(7)1/9+1/3(8) 78?18? (9) 23…
学无止境 艺海无涯①刘宗华 刘宗华 1933
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呼吸内科PDCA项目护理病历书写的缺陷管理.ppt
效果检查：缺陷病历下降至5%以内 病历抽查记录表 2月26日 3月5日 3月12日 合计 抽取病历数量 40 40 40 120 缺陷病历占比 5.00% 5.00% 2.50% 4.17% 体温单（错漏项或不符） 时间栏 0 0 0 0 体重栏 0 0 0 0 眉栏 0 1 0 0 其它 0 0 0 1 护理记录单 与病人实际情况不符 0 0 0 0 与医生病情记录不符 0 0 0 0 血糖记录错漏项 1 0 0 0 护理记录栏错漏项 0 0 0 0 护理记录与病情交班不符 0 0 0 0 护理记录与三测表不符 1 0 0 0 格式及标点错误 0 0 1 0 用词不准确及语句不通 0 0 0
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《小儿病历书写特点》课件.pptx
添加副标题;CONTENTS;01;02;病历是医疗工作的记录;病历是医生诊断和治疗的重要依据;病历是患者病情和治疗效果的反映;03;简明扼要，重点突出;详细记录，便于医生了解病情;及时更新，反映病情变化;04;患儿基本信息;病史摘要;体格检查;实验室检查;诊断和治疗方案;05;避免使用过于专业的术语;注意保护患儿隐私;保持书写清晰、整洁、规范;06;按照规定格式书写;内容真实、准确、完整;符合医疗规范和法律法规要求;07;提高医疗质量和效率;促进医生与患者之间的沟通;有助于医疗纠纷的解决和处理;感谢您的耐心观看
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病历资料及护理病历书写.pptx
病历资料与护理 病历书写;目 录;一、护理资料的定义、分类、目的及内容;1.1 病历资料的定义;1.2 病历资料的分类;1.3 病历资料采集的目的;1.4 病历资料内容;1.4 病历资料内容;1.4 病历资料内容;1.5 资料采集方法;1.5 资料采集方法;1.5 资料采集方法;查阅：
查阅有关资料和文献;二、护理文书书写的重要性; 护理文书书写的重要性;三、护理病历书写基本规范;内容结构;3.1 体温单;体温单记录内容：包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、大便次数、体重、身高、出入
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神经内科病历书写.ppt
2.去皮质强直?上肢屈直内收，前臂紧贴前胸，腕、指屈曲，下肢强直性伸直内收，足向跖面屈，提示大脑半球病变。3.反射改变?检查深浅反射、病理反射，如吸吮反射（见于大脑播散性病变），掌颏反射、强握反射（提示对侧大脑半球额叶损害）。第30页，共54页，星期日，2025年，2月5日失语、失语及失认症的检查（一）语言的理解1.要求患者作简单动作，如闭眼、张口、以手触鼻，注意有无重复同一动作（固定现象）。2.把日常用物如火柴、香烟、钥匙、钢笔等物放在患者面前，医生随便说一种名称，嘱患者拣出，观察其能否正确拣出。
3.把一些简单的图画给患者看，要求他说明图画的意义。
4.把一些简单的问话（“你多大年纪”，“
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内科住院病历书写_1569852806.ppt
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