事故根源分析方法-root cause analysis (rca).pdf

International Isocyanate Institute 事故根源分析方法 Root Cause Analysis (RCA) 讲者：戴梦琪 2007-06-07 International Isocyanate Institute 议程 • 事故根源分析法 • 事故根源分析法在中国的应用 International Isocyanate Institute 议程 • 事故根源分析法 • 事故根源分析法在中国的应用 International Isocyanate Institute 事故调查过程 • 定义事故（问题）的范围 • 成立事故调查组 • 收集各类事故相关信息；有无类似事故发生过 • 组织归拢各类事故相关信息 • 事故根源分析 －（5个“为什么”；鱼刺图) • 执行事故纠正措施 • 验证纠正措施的有效性 International Isocyanate Institute • 为什么要用事故根源分析法? •一般来讲，当问题产生时，人们往往相信他们能快速的找 到问题的答案。 我打赌有人把咖啡 泼到电脑里了 我想知道他们要多久才 能发现我没有插上电源 主机版被烧坏了 电脑被弄坏了 开关坏了 这种方式容易造成对问题的表象进行简单的“创可贴式的”处理和纠正 . . . 提供并不让人满意的结果! International Isocyanate Institute •事故根源分析方法（RCA）的定义： •是研究产生事故各相关因子的一种系统的方法， 调查跟踪事 故和事故原因之间的因果关系，直到找到问题的根本原因。 设计、规划 设备 维修、维护