笔记root cause analysis learning from adverse safety events根本原因分析.pdf
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根本原因分析RCA.pdf
根本原因分析
根本原因分析
(RCA)
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《根本原因分析法实》课件.ppt
**************根本原因分析法简介问题解决方法根本原因分析法是一种系统性的方法，用于识别和分析导致问题或事件的根本原因。通过深入研究问题，可以制定有效的解决方案，防止类似问题再次发生。全面分析它鼓励从各个角度思考问题，并考虑所有可能的因素，确保对问题的理解是全面的。持续改进通过根本原因分析法，可以逐步解决问题，并不断改进流程，提高整体效率和质量。根本原因分析的目标解决问题识别根本原因，并解决导致问题发生的根本原因，以防止类似问题再次发生。预防性维护通过分析根本原因，制定有效的预防措施，减少潜在风险，提高产品质量和服务水平。持续改进建立反馈机制，不断分析问题，识别根本原因，并采取措施
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根本原因分析法和应用.pptx
根本原因分析法与应用;学习要点、目旳;场景模拟;;什么是RCA?;根本原因分析法旳目旳是找出：;RCA起源;RCA起源;医院推行RCA旳优势;RCA旳关键理念;医院RCA应用范围;根本条件;根本原因分析法旳执行环节;事件分析流程;分析措施中旳基本概念;资料搜集;背景分析;确认问题;找出直接原因;确认根本原因;制定并执行变化计划;根本原因分析应用案例;根本原因分析应用案例;根本原因分析应用案例;根本原因分析应用案例;根本原因分析应用案例;;还原情景旳根本原因;结束语
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较多无问题 原因分析无中骨和小骨 未标出根本原因 推荐： 筛选标准：可问以一下问题，辨别是根本原因还是近端原因： 当此原因不存在时，问题还会发生吗？ 若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？ 原因矫正或排除后还会导致类似事件发生？ 答「否」者为根本原因，答「是」者为近端原因。 部分科室整改措施笼统、不具体 推荐： 大部分未体现执行整改措施后效果如何 推荐： 护理部刘旭云 2013-9-23 共收到纸质版27份，其中： 较好的：13份 一般：6份 不合格的：8份 泌尿肾内、妇产科、手外2、呼吸内科、血透室、关节运动、手术室、烧伤内分泌、普外 手外4、手外3、肿瘤科、感染科、
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护理缺陷案例分析 之RCA根本原因分析法 外三科 What： 漏留取标本 事件类別:未及时执行标本留取 时 间:2009年 10月 19日 报告科室: 外三科 发生地点: NICU 事件描述: 患者入院4天，护士仍未执行大小便常规及尿培养标本的留取 事件经过 某患者于2009年10月14日18:20入院，入院后行右额颞顶瓣开颅减压颅内血肿清除术，术后于23:00转入NICU监护治疗至2009年10月19日11:30转出，在转回普通病房后，病房护士发现该患者住院4天还尚未执行大小便常规及尿培养标本的留取，发现后及
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进行彻底的根本原因分析
丰田的公司标语是：「卓越思考，卓越产品。」这句话特别适用于解决问题流程中的分析部分。丰田非常重视逻辑与创意思考的能力，因为有慎重牢靠的思考过程，才能产生最佳结果，每一位丰田经理人都了解，
能使他们在竞争中脱颖而出的最关键要素是人的创意。
解决问题流程中的分析阶段是要探究先前所不了解的领域，这其中有部分是侦探工作，有部分是科学实验，同时也是发现新东西的机会。分析是一种「啊哈」阶段，收集证据，重复问为什么?以发现问题的源头和根本原因。当发现了根本原因时，问题的解答就会变得明显，此时，卓越思考能产生最佳解决方法，
亦即非常有效、简单但优雅、低成本但非劣等的解决方法。
诚如爱因
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RCA根本原因分析.ppt
请选择一项工具呈现錄影带所描述之事件 请再思考该事件中是否还有必须收集之信息(gaps in data collection) 指出并加予定义案例中的问题 RCA基础训練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基礎訓練 RCA基础训練 如何组织根本原因分析团队 如何发现事实 可用于收集资料的工具 如何进行问题定义与确认 案例操作 RCA基础训練 发掘真相 分析 结论 60%的时间 花于收集资料 一旦所有有关 事件的资料 收集完成 依据结論 提出解决方案
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根本原因分析(RCA) 田雪 RCA起源 RCA根本原因分析法起源于美国海军核部门。1979年三里导核反应堆溶化及随之而来的国家实验室对核反应堆操作研究的审查，促使RCA在核工业及政府核武器研究领域得到广泛的传播。经过30年的发展，RCA根本原因分析法已广泛应用在石油、化工、煤矿、电力、制造等行业，被证明是非常实用有效的事故分析方法。 RCA起源 RCA 根本原因分析法提倡建立“持续改进”的企业文化，有效促进了企业内部对话与团队协作。RCA 通过对已发生的事故进行分析调查，找出事故发生的根本原因，以及会引发该事故再次发生的潜在原因。通过执
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护理根本原因分析法汇报人：xxx20xx-05-14
目录根本原因分析法简介护理不良事件类型与案例分析根本原因分析法实施步骤护理流程优化与再造策略患者安全保障机制构建护理人员培训与教育方案设计总结反思与未来展望
01根本原因分析法简介
根本原因分析法（RootCauseAnalysis,RCA）是一种结构化的问题解决方法，旨在识别并解决问题的深层次原因，以防止问题再次发生。起源于工业领域，后来逐渐被引入医疗、护理等高风险行业，以提高质量和保障患者安全。定义背景定义与背景
目的通过深入分析问题的根本原因，找到长期有效的解决方案，实现持续改进。意义提高zu织对问题的敏感度，强化问题解决能力，提升患
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根本原因分析测试试题
姓名: ____________ 日期: ____________单位: ____________
测试时间: 小时 得分: ____________
第一部分: 不定项选择题(每题2分, 共34分)
损失的伤害形式是对人、财产、流程及：
利润
机器
环境
社会
2. 主管对一个事故反应的第一件事是
确定原因;
保护证据;
采取控制;
会见目击证人
3 预防和保护措施中的指导原则有：
A. 如果可能的话，完全避免某一风险总是最好的。
B. 无论在什么情况下，只要可能，工作适合个人要比个人适合工
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根本原因分析法;目录;根本原因分析法概述;定义;适用范围;;根本原因分析法的流程;;通过现场观察、记录、访谈等方式，收集与问题相关的数据。;;;常用根本原因分析技巧;因果图（鱼骨图）法;作用;故障树分析法是一种由上往下的演绎式失效分析法，利用布尔逻辑组合低阶事件，分析系统中不希望出现的状态。;;根本原因
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事故根本原因分析手册
本手册的目的是为主持人和事故调查小组提供现场的支持，本手册含有如何快速和准确地用事故树根本原因分析方法做事故调查的工具和详细信息。
事故树已经用作为全面管理体系的一部分，用于管理事故调查。正是由于这一原因，本手册没有对具体的细节作叙述，例如：给事故下定义或谁应负责组织调查。这种信息将以文件形式描述在简易的事故调查管理体系中。
不是所有的事故都可以采用事故树调查方法，应考虑当地的事故调查管理体系和程序，然后确定什么情况下需要做事故调查。
目录
1. 事故调查概况 4
2. 事故树步骤 6
3. 什么时候发生的事故 8
4. 数据收集 9
5. 组建事故调查小组 12
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根本原因分析(RCA).ppt
收集资料如何的做现场调查?收集所有与分析相关的事实从目击者和当事人了解从现场状况1主要涉及：2事件的具体过程：发生的和处理的，尤其是各种现象和3行动的先后次序4时间，地点，设备，人员，等等端正的态度，客观公正，不忽略细节5步骤2.26丢了一个钉子坏了一片蹄铁；坏了一片蹄铁伤了一匹战马；伤了一匹战马折了一名将军；折了一名将军输了一场战争；输了一场战争丢了一座城池；丢了一座城池亡了一个帝国。以下面的一则西方民谣为开始因果关系步骤2.3:创建因果关系图亡了一个帝国丢了一座城池输了一场战争折了一名将军伤了一匹战马坏了一片蹄铁丢了一个钉子因果关系步骤2.3:创建因果关系图步骤2.3因果关系的常见形式一对
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1999年美国医学研究机构(;JamesReason瑞士;Theicebergmod;进行RCA的时机-异常事件严重;根本原因分析(RootCau;通报系统与RCA执行程序概;根本原因分析(RootCa;RCA的优缺点优点焦点集中于系;进行RCA的主要目标是要发掘发;:::?????????;第四阶段发展改善行动(Dev;RCA执行程序What分;RCA与品质改善工具结合程序图;RCA应用实务案例输血错误案例;步骤一:界定问题:品质工具;步骤二:找原因:品质工具运;步骤二:找原因:品质工具运;步骤三:剖析原因拟定改善对策;步骤四:执行改善对策与稽核管;报告大纲专案小组事件描述事件发;专案小组组
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根本原因分析
—— 5WHY与鱼骨图;一、根本原因使用工具简介;1、5WHY分析法介绍
;;;;;
找出问题发生的根源，彻底解决之
重视潜在的系统性问题
为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来
易懂、易用、兼容性强
;2 使用“5WHY”注意事项;;每个为什么的问题和答案间必须有必然关系。 ;若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。
;;原则：找到根本原因;
要天真一些
要绝对的客观
找原因，非找借口、理由
根据数据、事实，而非猜测、假设
做到三现，在现场通过现物掌握现实
不要认为答案是显而易见的
如果你自己不完全熟悉过程，就