心血管系统疾病用药心绞痛.ppt

第1页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧暂时缺血、缺氧引起的临床综合征。第一节心绞痛的病理生理学临床症状为胸骨后及心前区阵发性压榨样的疼痛，常放射至左上肢。第2页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三稳定型心绞痛最常见，多由劳累、情绪激动或其他增加心肌需氧量的因素所诱发。多在体力活动时发病。不稳定型心绞痛包括初发型、恶化型及自发性心绞痛，有可能发展为心肌梗塞或猝死，也可逐渐恢复为稳定型心绞痛。变异型心绞痛为冠状动脉痉挛所诱发。属于自发性心绞痛，休息时也可发病。参照世界卫生组织有关意见，将心绞痛分型如下第3页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三心肌组织氧的供需失衡，即心肌需氧冠脉供氧。心绞痛的病理生理学第4页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三图心肌供氧与耗氧的关系心肌缺血（心率、张力均↑）第5页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三1.心肌的基本代谢2.心室壁肌张力（与心室容积和室内腔压力成正比）3.每分射血时间（每搏射血时间×心率）4.心肌收缩性“三项”乘积：收缩压×心率×左心射血时间“二项”乘积：收缩压×心率心肌耗氧量的决定因素第6页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三心肌耗氧量心室壁张力心肌收缩力每分射血时间与心室内压力和心室容积成正比与心室壁厚度成反比心率每搏射血时间第7页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三冠脉血流量和氧供应的决定因素冠状动脉和心肌供血第8页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三心肌对氧的摄取在静息时几乎达到最大量。血液内的氧含量在正常大气状态不能显著增加。冠脉血流量和灌注压和舒张期直接相关。第9页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三升高cGMP降低细胞内Ca2+稳定和防止血管平滑肌细胞膜除极化升高血管细胞cAMP血管张力的决定因素第10页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三药物可通过舒张冠状动脉、解除冠状动脉痉挛或促进侧枝循环的形成而增加冠状动脉供血。药物也可通过舒张静脉，减少回心血量、降低前负荷；舒张外周小动脉、减低血压，减轻后负荷。抗心绞痛药一般可通过以下环节发挥疗效第11页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三降低室壁肌张力。减慢心率及降低收缩性等作用而降低心肌对氧的需求。实际上，常用的抗心绞痛药正是通过对这两方面的影响，恢复氧的供需平衡而发挥治疗作用的。第12页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三硝酸酯类常用的药物有：硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。?受体阻断药常用的药物有：普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等。钙拮抗药常用的药物有：维拉帕米、地尔硫卓、硝苯地平等。治疗心绞痛药物分类第13页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三第二节硝酸酯类和亚硝酸酯类药物1.硝酸酯类硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）等2.亚硝酸酯类亚硝酸异戊酯第14页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三硝酸甘油用作抗心绞痛药已有一个世纪的历史(于1846年合成，1879年用于抗心绞痛)。由于起效快、经济和方便，至今仍是防治心绞痛最常用的药。硝酸甘油第15页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三硝酸甘油扩张毛细血管后静脉（容量血管），降低心脏前负荷。较大剂量也舒张小动脉（阻力血管），外周阻力降低而降低心脏后负荷。由于上述血流动力学的改变使心脏前后负荷降低，减少心肌耗氧量。降低心肌耗氧量抗心绞痛作用机制第16页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三改善缺血区心肌的血流供应（1）使冠脉血流重分布，增加心内膜下血管的血流冠状动脉的解剖特征心绞痛发作时以心内膜下血管缺血严重硝酸甘油通过对血流动力学的影响，使左室舒张末的压力、左室内压和肌壁张力降低，从而使心内膜血管阻力下降，有利于血液从外膜流向心内膜缺血区（2）增加缺血区血流量硝酸甘油选择性舒张心外膜较大的输送血管和侧枝血管，对阻力血管舒张作用弱心肌缺血区阻力血管因缺氧、代谢产物堆积而处于高度舒张状态硝酸甘油迫使血流从输送血管经侧枝更多地分流到缺血区，改善缺血区的血流供应。第17页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三减轻缺血心肌细胞损伤硝酸甘油------NO------PGI2，降钙素基因相关肽（CGRP）------保护心肌，增强心肌电稳定性。第18页，讲稿共41页，2023年5月2日，星期三药动学口服首过效应