二级甲等综合医院复核评审自查报告书.doc

关于纳雍县人民医院二级甲等综合医院复核评审项目办自查报告 为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，开展自查工作。 6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。 后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。 6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。 2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。 3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。 4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。 有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 节能降耗工作有成效。 6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。 2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。 3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。 4. 依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 5. 有物资下送科室相关制度并严格执行。 6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合 1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。 2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。 3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。 医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。 建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满 足供应，开展监管评价。 6. 有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。 6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。 2.有食品留样相关制度。 3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。 5.有监管评价及相关记录。 6.根据监管情况改进食品卫生管理。 6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。 1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。 2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。 3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、 4.持续改进措施得到落实。 6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。 2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。 3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。 6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。 2.工作人员经过相关培训合格。 3.有安全防护的监管和完整的监管资料。 4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。 6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。 5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 6.无环保安全事故。 6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。 1.安全保卫组织健全。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 5.安全保卫人员经过相应的技能培训。 6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。 6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。