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主治医意见书-土浦.DOC

发布:2018-08-23约5.43千字共6页下载文档
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介護保険主治医意見書作成料請求書 平成   年   月   日 土浦市高齢福祉課 殿 取り扱い医療機関 住 所 名 称 代表者名 ? 電話番号 ※?は,代表者の印章でお願いいたします。 当病院?医院?診療所における(      )月分の介護保険要介護認定主治医意見書の取り扱いは,下記のとおりとなりますので,取り扱い基準に基づき請求いたします。 請  求  額           円 ※請求額は消費税を含めた金額で,額を訂正したものは受付できませんので,ご注意ください。 被保険者番号 氏 名 住 所 生年月日 意見書料 在 宅 ①新規 5,000円   ②更新 4,000円   施 設 ③新規 4,000円   ④更新 3,000円   ※①~④は,該当する個所に○印をつけてください。 請求 明細 意見書料 円 診断?検査費用 円 消費税 円 合 計 円 (注1)請求の際は,翌月5日までに土浦市高齢福祉課へ送付してください。 (注2)意見書を記載するのに必要な診察?検査については,初診料及び医師の判断に応じて行った検査等 (以下のものに限る)に対し,診療報酬単価に基づき積算した額を請求できます。 (注3)検査等を行った場合は,別添,診断?検査明細を添付してください。 【医師の判断に基づき行う検査の範囲】 ?血液一般検査 ?血液化学検査 ?尿中一般物質定性半定量検査 ?胸部単純X線撮影 振 込 先 今回はじめて主治医意見書作成料を請求される場合,または振込先に変更がある場合は,下記にご記入ください。(新規?変更のどちらかにチェックをお願いいたします。) 新規 □ 変更 金融機関   銀 行?信 金 信 組?農 協 コード 本 店 支 店 出張所 コード               預金種別 1.普 通  2.当 座 口座番号 フリガナ   口座名義人 介護保険主治医意見書作成料請求書 記入例 記入例 平成   年   月   日 土浦市高齢福祉課 殿 取り扱い医療機関 住 所 名 称 請求額については,訂正がききませんので,消費税込の金額を記入し,誤った場合はお手数でも請求書自体を書き直してください。代表者名 ? 請求額については,訂正がききませんので,消費税込の金額を記入し,誤った場合はお手数でも請求書自体を書き直してください。 電話番号 ※?は,代表者の印章でお願いいたします。 当病院?医院?診療所における(      )月分の介護保険要介護認定主治医意見書の取り扱いは,下記のとおりとなりますので,取り扱い基準に基づき請求いたします。 請  求  額           円 ※請求額は消費税を含めた金額で,額を訂正したものは受付できませんので,ご注意ください。 被保険者番号 氏 名 住 所 生年月日 意見書料 在 宅 ①新規 5,000円   ②更新 4,000円   施 設 ③新規 4,000円   ④更新 3,000円   ※①~④は,該当する個所に○印をつけてください。 請求 明細 意見書料 円 診断?検査費用 円 消費税 円 合 計 円 (注1)請求の際は,翌月5日までに土浦市高齢福祉課へ送付してください。 (注2)意見書を記載するのに必要な診察?検査については,初診料及び医師の判断に応じて行った検査等 (以下のものに限る)に対し,診療報酬単価に基づき積算した額を請求できます。 (注3)検査等を行った場合は,別添,診断?検査明細を添付してください。 【医師の判断に基づき行う検査の範囲】 ?血液一般検査 ?血液化学検査 ?尿中一般物質定性半定量検査 ?胸部単純X線撮影 振 込 先 今回はじめて主治医意見書作成料を請求される場合,または振込先に変更がある場合は,下記にご記入ください。(新規?変更のどちらかにチェックをお願いいたします。) 新規 □ 変更 金融機関   銀 行?信 金 信 組?農 協 コード 本 店 支 店 出張所 コード      
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