主治医意见书-土浦.DOC
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介護保険主治医意見書作成料請求書
平成 年 月 日
土浦市高齢福祉課 殿
取り扱い医療機関
住 所
名 称
代表者名 ?
電話番号
※?は,代表者の印章でお願いいたします。
当病院?医院?診療所における( )月分の介護保険要介護認定主治医意見書の取り扱いは,下記のとおりとなりますので,取り扱い基準に基づき請求いたします。
請 求 額
円
※請求額は消費税を含めた金額で,額を訂正したものは受付できませんので,ご注意ください。
被保険者番号
氏 名
住 所
生年月日
意見書料
在 宅
①新規
5,000円
②更新
4,000円
施 設
③新規
4,000円
④更新
3,000円
※①~④は,該当する個所に○印をつけてください。
請求明細
意見書料
円
診断?検査費用
円
消費税
円
合 計
円
(注1)請求の際は,翌月5日までに土浦市高齢福祉課へ送付してください。
(注2)意見書を記載するのに必要な診察?検査については,初診料及び医師の判断に応じて行った検査等 (以下のものに限る)に対し,診療報酬単価に基づき積算した額を請求できます。
(注3)検査等を行った場合は,別添,診断?検査明細を添付してください。
【医師の判断に基づき行う検査の範囲】
?血液一般検査 ?血液化学検査 ?尿中一般物質定性半定量検査 ?胸部単純X線撮影
振 込 先
今回はじめて主治医意見書作成料を請求される場合,または振込先に変更がある場合は,下記にご記入ください。(新規?変更のどちらかにチェックをお願いいたします。)
新規 □ 変更
金融機関
銀 行?信 金
信 組?農 協
コード
本 店
支 店
出張所
コード
預金種別
1.普 通 2.当 座
口座番号
フリガナ
口座名義人
介護保険主治医意見書作成料請求書
記入例
記入例
平成 年 月 日
土浦市高齢福祉課 殿
取り扱い医療機関
住 所
名 称
請求額については,訂正がききませんので,消費税込の金額を記入し,誤った場合はお手数でも請求書自体を書き直してください。代表者名 ?
請求額については,訂正がききませんので,消費税込の金額を記入し,誤った場合はお手数でも請求書自体を書き直してください。
電話番号
※?は,代表者の印章でお願いいたします。
当病院?医院?診療所における( )月分の介護保険要介護認定主治医意見書の取り扱いは,下記のとおりとなりますので,取り扱い基準に基づき請求いたします。
請 求 額
円
※請求額は消費税を含めた金額で,額を訂正したものは受付できませんので,ご注意ください。
被保険者番号
氏 名
住 所
生年月日
意見書料
在 宅
①新規
5,000円
②更新
4,000円
施 設
③新規
4,000円
④更新
3,000円
※①~④は,該当する個所に○印をつけてください。
請求明細
意見書料
円
診断?検査費用
円
消費税
円
合 計
円
(注1)請求の際は,翌月5日までに土浦市高齢福祉課へ送付してください。
(注2)意見書を記載するのに必要な診察?検査については,初診料及び医師の判断に応じて行った検査等 (以下のものに限る)に対し,診療報酬単価に基づき積算した額を請求できます。
(注3)検査等を行った場合は,別添,診断?検査明細を添付してください。
【医師の判断に基づき行う検査の範囲】
?血液一般検査 ?血液化学検査 ?尿中一般物質定性半定量検査 ?胸部単純X線撮影
振 込 先
今回はじめて主治医意見書作成料を請求される場合,または振込先に変更がある場合は,下記にご記入ください。(新規?変更のどちらかにチェックをお願いいたします。)
新規 □ 変更
金融機関
銀 行?信 金
信 組?農 協
コード
本 店
支 店
出張所
コード
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