每日膳食调查问卷表0.doc

每日膳食调查问卷表 调查日期：2011年3月 10日 性别 男 年龄 22 身高 170 体重 55kg 地点 种类 主要成分及数量（含佐料） 早餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 稀饭 菜谱：稀饭/ 馒头/鸡蛋 一碗稀饭 一根油条 4个馒头 中餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 干饭 菜谱： 鱼 莴笋、花菜 鱼 莴笋、花菜一份 晚餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 干饭 菜谱： 大小白菜、包菜 2碗干饭 大小白菜、包菜 间餐 □家 □餐饮店 □其他____ 面包 3片面包 饮水摄入 每日食品摄入总量 类别 谷类 盐 油 肉类 鱼虾 蛋类 蔬菜 水果 豆品 乳品 数量(g) 90 2 5 / 25 60 100 170 / / 每日膳食调查问卷表 调查日期：2011年3月11日 性别 男 年龄 22 身高 170 体重 55kg 地点 种类 主要成分及数量（含佐料） 早餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 稀饭 菜谱：稀饭/ 馒头/鸡蛋 一碗稀饭 一根油条 中餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 干饭 菜谱： 鸡脯肉、莴笋、花菜 鸡脯肉、莴笋、花菜一份 晚餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 干饭 菜谱： 花菜、包菜 2碗干饭 一份花菜、包菜 间餐 □家 □餐饮店 □其他____ 面包 3片面包 饮水摄入 每日食品摄入总量 类别 谷类 盐 油 肉类 鱼虾 蛋类 蔬菜 水果 豆品 乳品 数量(g) 90 2 5 70 / 60 100 170 / / 每日膳食调查问卷表 调查日期：2011年3月12日 性别 男 年龄 22 身高 170 体重 55kg 地点 种类 主要成分及数量（含佐料） 早餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 稀饭 菜谱：稀饭/ 馒头/鸡蛋 一碗稀饭 一根油条 中餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 干饭 菜谱： 排骨 莴笋、花菜 2块排骨 莴笋、花菜一份 晚餐 □家 □餐饮店 □其他____ 主食： 干饭 菜谱： 大小白菜、包菜 2碗干饭 大小白菜、包菜 间餐 □家 □餐饮店 □其他____ 面包 3片面包 饮水摄入 500ml 每日食品摄入总量 类别 谷类 盐 油 肉类 鱼虾 蛋类 蔬菜 水果 豆品 乳品 数量(g) 90 2 5 25 / 60 100 / / / 附： 常见食物质量 谷类 一碗干饭80-100克米 一根油条约50克 一碗稀饭60-80克米 一块红薯约250克 一碗面条60-75克面粉 一根玉米棒可食玉米粒约100克 一个馒头120-150克面粉 一块饼干约8克 一片面包约35克面粉 （面包、饼干质量尽可能按照包装袋上的质量填写） 蔬菜类 黄瓜、萝卜、西红柿、茄子等约有70-100克 大小白菜、包菜、莴笋、花菜、丝瓜、冬瓜等约有80-90克 葱和韭菜作为佐料时约5克 一瓣大蒜3-5克 畜肉类 一块排骨25-40克 一根香肠45-50克 一个鸡腿80-90克 一个鸭腿100-110克 一块牛肉干约6克 一个鸡翅膀30-35克 猪肉、牛肉、鸡脯肉等约60-80克 肉松一般30克左右 牛排（主食）165克-175克 水果类 梨170-180克 苹果180-200克 桃子160-180克 桔子90-110克 葡萄4-4.5克 鲜红枣10-12克 香蕉120-130克 芒果120-150克 菠萝800-820克 火龙果260-300克 猕猴桃90-100克 （以上单位均为一个） 一块西瓜约180-200克 水产品 鱼一份约80-95克 一只虾约6-8克 一只普通螃蟹约80-100克 海带约75-80克 紫菜10-15克 乳蛋类 一个鸡蛋约50-60克 一勺奶粉约5克 牛奶的单位为毫升，可根据包装盒上标明的量写 佐料 油盐量一般按一道菜放油3-5克、盐2克左右估算。