缺血性脑血管病诊断治疗要点.ppt

一、危险因素控制（3） 脂代谢异常 推荐意见： （1）建议使用他汀类药物，目标是使LDL～C水平降至2.59 mmol/L以下 （2）伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变）应将LDL～C降至2. 07 mmol/L以下。 （3）对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的患者，启动强化他汀类药物治疗，LDL～C2.07 mmol/L或使LDL～C下降幅度40%。 脂代谢异常 （4）他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察，I级推荐，A级证据）。 （5）对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物。 二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 颈动脉内膜剥脱术 （l）症状性颈动脉狭窄70%～99%的患者，推荐实施CEA （2）症状性颈动脉狭窄50%～69%的患者，根据患者的年龄、性别、伴发疾病及首发症状严重程度等实施CEA,可能最适用于近期（2周内）出现半球症状、男性、年龄≥75岁的患者 （3）最近一次缺血事件发生后2周内施行CEA （4）不建议给颈动脉狭窄 50%的患者施行CEA （5）建议术后继续抗血小板治疗。 二、大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗 颅内外动脉狭窄血管内治疗 （1）对于症状性颈动脉高度狭窄（70%）的患者，无条件做CEA时，可考虑行CAS,如果有CEA禁忌证或手术不能到达、CEA后早期再狭窄、放疗后狭窄，可考虑行CAS,对于高龄患者行CAS要慎重 （2）症状性颅内动脉狭窄患者行血管内治疗可能有效 （3）支架植入术前即给予氯吡格雷和阿司匹林联用，持续至术后至少1个月，之后单独使用氯吡格雷至少12个月 三、心源性栓塞的抗栓治疗 心房颤动 推荐意见： （1）对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐华法林口服，以预防再发的栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。 （2）对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林。 四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷 (75?mg/d)、阿司匹林(50～325?mg/d)都可以做为首选药物 ； 有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 * 四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗 不推荐常规应用双重抗血小板药 但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林 卒中二级预防中降压药物分层选择 缺血性卒中 伴血压升高 发病一周内 发病一周以上 动脉粥样硬化 的明确证据 其他 严重脑供血 动脉狭窄 轻中度脑供 血动脉狭窄 低灌注事件 非低灌注事件 不用降压药 试验性降压 CCB ACEI/ARB CCB ACEI/ARB ACEI/ARB CCB 房颤抗凝治疗分层 分层诊断和治疗的理念 在不断变化的医学理论中，具体分析每一位患者的不同点，寻找不一样的治疗手段，这是不断变化的诊疗规范中的不变规律。 对于任何疾病都是如此！ * * 诚如大家所知，脑动脉粥样硬化和心源性栓塞是缺血性脑血管病的重要发病机制。 一般引起心源性脑梗死的主要原因包括房颤、人工瓣膜、急性心梗合并左心室血栓、风湿性心瓣膜炎、卵圆孔未闭等，临床中应认真排除这些可能原因。另外，还有与脑梗死相关的一种机制即小血管病变（HP）也叫腔隙性梗死，以前认为这种梗死是由小血管病变引起，与动脉粥样硬化无关，现在看来，动脉粥样硬化的一些微血栓可能与腔隙性梗死有关。 * 随着对管腔狭窄、易损斑块之间的关系的认识不断深入，人们逐渐发现了TOAST分型的不足。2007年1月的欧洲神经病学杂志发表了一位韩国神经病学家的新卒中分型，我们暂且将它称之为“新TOAST分型”，他将缺血性卒中分为以下五类： 1）动脉粥样硬化性血栓形成（AT），以此来取代大动脉病变，不再强调狭窄程度，而强调有无动脉粥样硬化血栓形成，即有无易损斑块。这种病变与血脂和血小板关系最密切，因此，从降脂和抗血小板治疗来讲，这类患者的危险程度最高。 2）心源性脑栓塞 3）小血管病变 4）不明原因的卒中 5）无法进行分类的卒中 以往的TOSAT分型忽略了管腔狭窄不及50％，但是存在不稳定斑块的大血管病变。新的分类方法采用了动脉粥样硬化血栓形成的概念，避免这样的局限性，将过去的大动脉病变作为动脉粥样硬化血栓形成的一个亚型。 * 缺血性脑血管病分层诊断和治疗 脑科、烧伤科 马中国 卒中的病因分类