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雇主责任险保险单

保险单号次

_______保险公司（以下称承保人）按照背面所载条款的规定,在本

保险单保险期内，承保下述雇主责任险，特立本保险单。

投保人

营业性质

险期限月自至二十四时止

雇员工种

估计雇员

人数

员一览

估计工资

及其他收

入总数

赔偿限额保险

主责任

险死亡

伤残

区范围

加医药

费

保险

第二者责

任险

（）

保险费总数预付

日期保险公司

附：雇主责任险赔偿金额表

项目伤害程度按保单规定赔偿

最高额度的百分比

（一）身故（失踪不能作为意外身故，但因乘坐飞机100%

或船只失事而致完全火失的不在

（二）此限）100%

（三）100%

全身瘫痪（必须终身卧床或永久丧失工作能力）

（四）丧失两肢（指自手腕或足踝关节以上之50

（五）分离丧失）或双目失明、或丧失肢及

一目失明40%

丧失一肢或一目失明25%

丧失手指、足趾（每手、脚的）；10%

1.丧失四指6%

2.丧失拇指全部3%

3.丧失拇指节或食指全部1%

4.丧失食指节或两节或中指全部15%J]

5.丧失中指节或一节，或无名指、小指全部5%

6.丧失无名指、小指节或两节2%

7.丧失脚趾全部1%

8.丧失大趾全部参照医院证明

（六）